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1、湖南省人民医院药学部 黄艾平,糖尿病（diabetes mellitus，DM）,糖尿病概述 糖尿病分类 病因和发病机制 临床表现及并发症 实验室及其他检查 诊断与鉴别诊断 治疗,概 要,一、糖尿病定义： 糖尿病是一种由遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的慢性、全身性、代谢性疾病，以血浆葡萄糖水平增高为特征，主要是因体内胰岛素分泌相对不足或绝对不足和/或作用障碍引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱而影响正常生理活动的一种疾病。 高血糖是胰岛素分泌的缺陷或/和其生物效应降低（或/和胰岛素抵抗）所致 慢性糖尿病将导致多种组织、器官病变，包括大血管病变、微血管病变、神经系统并发症、糖尿病足； 常见的有眼
2、、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭； 糖尿病的常见症状：多饮、多食、多尿及体重减轻 （三多一少）,葡萄糖、胰岛素流程图,血糖平衡调节示意图,胰岛素与胰岛素受体结合示意图,食物中的糖类,肝糖原,脂肪等非糖物质,脂肪、某些氨基酸等,肝糖原、肌糖原,CO2+H2O+能量,消化、吸收,分解,转化,转化,合成,氧化分解,血糖 （0.8-1.2g/L）,血糖的来源与去向（正常情况下）,糖尿病是进行性消耗疾病,胰岛细胞受损 胰岛素分泌的质和/或量逐渐减少,血糖逐渐升高,血糖,以病因为依据的糖尿病新分类法: 1999年，WHO提出的分类标准。,二、糖尿病分类,（一）、1型糖尿病 由于细胞破坏，常导
3、致胰岛素绝对缺乏 （1）自身免疫性（免疫介导糖尿病） 标志：1）胰岛细胞抗体（ICA）； 2）胰岛素自身抗体（IAA）； 3）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab） 约有8590的病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。 （2） 特发性糖尿病（原因未明确） 这一类患者很少，无明显免疫异常特征，见于亚非某些种族。 与HLA无关联，但遗传性状强。,（二）、2型糖尿病 1）以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏 2）以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗为主要致病机制,（三）、妊娠糖尿病（GDM） 1）怀孕前并无糖尿病病史，妊娠时发现或者发生的糖尿病； 2）怀孕前已有糖尿病史者，称为糖尿病合并妊娠；,（四）
4、、其他特殊类型的糖尿病 （1）胰岛细胞功能基因异常 1. 第12号染色体，肝细胞核因子 突变（HNF-1）,以前称MODY3； 2.第号染色体，葡萄糖激酶基因 突变，以前称MODY2； 3.第号染色体，肝细胞核因子 突变（-4），以前称MODY1； 4.线粒体DNA突变 5.其他,（2）胰岛素作用基因异常 1.A型胰岛素抵抗征 2.Leprechaunis症 3.Rabson-mendenhall综合征 4.Lipoatrpohic脂肪萎缩性糖尿病 5.其他,（四）、其他特殊类型的糖尿病,（3）胰腺外分泌疾病所致继发性糖尿病 1、胰腺炎 2、胰腺创伤/胰腺切除术后 3、胰腺肿瘤 4、胰腺囊性纤
5、维化 5、血色病 6、纤维钙化性胰腺病 7、其他,（4）药物和化学制剂诱导的糖尿病 1、Vacor（兔毒、灭鼠优） 2、Pentamidine（喷他眯抗病毒） 3、Nicotinic acid（烟酸） 4、糖皮质激素 5、甲状腺激素 6、Diazoxide 7、-受体激动剂 8、Thiazides（噻嗪类） 9、Dilantin（苯妥英） 10、-干扰素 11、尼古丁 12、其他,（四）、其他特殊类型的糖尿病 （5）内分泌疾病* （6）感染 1、先天性风疹病毒感染 2、巨细胞病毒感染 3、其他 （7）非常见型免疫介导性糖尿病 1、“Stiff-man ”综合征（僵人综合征） 2、抗胰岛素受体抗
6、体阳性 3、其他 （8）其他伴有糖尿病的遗传综合征,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,三、病因和发病机制,糖尿病的病因尚未完全阐明 目前公认糖尿病不是唯一病因所致的单一疾病，而是复合 病因的综合症，与遗传、环境因素、药物等有关 大部分病例为多基因遗传病,环境因素,遗传因素,免疫紊乱,HLA基因-DR3和DR4,病毒感染（柯萨奇） 某些食物、化学制剂,胰岛B细胞免疫性损害 GAD、ICA、IAA等（+）,1型糖尿病,胰岛B细胞进行性广泛破 坏达90%以上至完全丧失,1 型 糖 尿 病,其发生发展可分为6个阶段： 第1期遗传易感性 第2期启动自身免疫反应 第3期免疫学异常 该期循环中会出现一
7、组自身抗体 ICA:胰岛细胞自身抗体 IAA:胰岛素自身抗体 GAD:谷氨酸脱羧酶抗体 GAD更具敏感性、特异性强、持续时间长，有助于区分1型 和2型。 第4期进行性细胞功能丧失 第5期临床糖尿病 第6期1型糖尿病发病后数年，糖尿病临床表现明显,三、病因和发病机制,三、病因和发病机制2型糖尿病 胰岛细胞形态,三、病因和发病机制2型糖尿病 以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制。,（1）更强的遗传易感性 （2）致病因素（环境因素） 1）肥胖是2型糖尿病重要诱发因素之一； 2）生活方式改变、感染、多饮、妊娠和分娩。,三、病因和发病机制,典型症状：三多一少 不典型症状： 有些2型糖尿
8、病患者可能没有任何临床症状,伤口不容易愈合,皮肤瘙痒,视力减退,下肢麻木,多尿,体重减轻,多饮,多食,四、临床表现及并发症,（一）急性并发症 1、酮症酸中毒 2、糖尿病高渗状态 3、乳酸性酸中毒,四、临床表现及并发症,（二）慢性并发症 1、糖尿病肾病：糖尿病微血管并发症 毛细血管间肾小球硬化症。 期：高灌注期 期：毛细血管基底膜增厚 期：早期糖尿病肾病期 期：临床糖尿病肾病期 期：终末期，氮质血症期,（二）慢性并发症 2、糖尿病视网膜病变 糖尿病微血管并发症 眼底改变： 非增殖型：视网膜内 增殖型：玻璃体出血、视网膜脱离失明 3、糖尿病性心脏病变 心脏大血管、微血管、神经病变 冠心病 糖尿病心
9、肌病 糖尿病心脏自主神经病变 4、糖尿病性脑血管病变 多见脑梗死，尤其是腔隙性脑梗死、脑血栓形成； 其次是脑出血。,四、临床表现及并发症,（二）慢性并发症 5、糖尿病神经病变 其病变部位以周围神经为最常见。通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。 自主神经病变：饭后腹胀、胃轻瘫、出汗异常等。 6、眼的其他病变： 白内障、青光眼、黄斑病等。 7、糖尿病足 糖尿病患者因末稍神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌、真菌感染等多种因素， 引起足部疼痛，间歇性跛行，皮肤深溃疡，肢端坏疽等病变。,四、临床表现及并发症,（三）感染 免疫功能低 化脓性细菌感染：多见皮肤 肺结核 真菌感染 （非单纯行免疫功能降
10、低 由于糖代谢紊乱形成 真菌、霉菌天然培养基）,四、临床表现及并发症,中风 心血管死亡和中风 增加24倍1,心血管疾病 糖尿病患者每10人中 有8人死于心血管事件3,糖尿病肾病 终末期肾病的首要原因4,糖尿病神经病变 非创伤性下肢截肢的第一位原因5,1）尿糖 2）血糖 是诊断糖尿病的主要依据 是判断糖尿病病情和疗效的主要指标。 3）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT） 当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿病标准。 清晨禁食8小时，WTO推荐75克无水葡萄糖， 溶于250-300ml水中，5分钟饮完，两小时后测血糖。,五、实验室及其他检查,4）糖化血红蛋白A1（GHbA
11、1，一般以A1C为主占总量的3%6%） 血红蛋白中2条链N端的颉氨酸与葡萄糖非酶化结合。 1、其量与血糖浓度呈正相关，为不可逆反应。 2、红细胞寿命为120天 意义：反映取血前812周的平均血糖状况； 为糖尿病控制情况的主要监测指标之一。 5）自身免疫反应的标志性抗体 标志： 1）胰岛细胞抗体（ICA）； 2）胰岛素自身抗体（IAA）； 3）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab） 约有8590的1型糖尿病病例在发现高血糖时， 有一种或几种自身抗体阳性。,五、实验室及其他检查,6）胰岛功能的监测指标 血浆胰岛素 细胞分泌胰岛素功能的指标参考。 血浆C肽测定一个胰岛素元分子分解成等分子胰岛素和C肽，C肽
12、在门静脉系统清除率慢，且不受外源胰岛素影响，能较准确反映胰岛细胞功能。,五、实验室及其他检查,7）动态血糖监测：雷兰TA型皮下动态葡萄糖监测系统，监测患者72小时平均血糖值、血糖波动系数（血糖水平的标准差）、低血糖时间比（3.9mmol/L）、高血糖时间比（11.1mmol/L）、最大血糖波动幅度、日内平均血糖波动幅度、日间血糖平均绝对差。 8） 空腹血糖（mmol/L）、餐后血糖（mmol/L） 空腹C肽（ng/ml）、 餐后C肽（ng/ml）,五、实验室及其他检查,诊断标准：1999年WHO标准 典型的糖尿病症状 + 随机血浆葡萄糖浓度11.1mmol/L 或 空腹血浆葡萄糖 (FPG)7
13、.0mmol/L 或 OGTT2小时血浆葡萄糖11.1mmol/L 单独符合一条，均可作为诊断依据或标准， (每种检查必须重复一次以确诊),六、诊断与鉴别诊断,几点说明： 1、正常: FPG6.1mmol/L(110mg/dl) 或OGTT 2hPG7.8mmol/L (140mg/dl) 2、空腹血糖减损（IFG）： FPG 6.1 mmol/L( 110mg/dl)且7.0mmol/L (126mg/dl) 或OGTT 2hPG7.8mmol/L（140mg/dl） 3、糖耐量减低（IGT）： FPG7.0mmol /L(126mg/dl) 或OGTT 2hPG7.8mmol/L（140m
14、g/dl）且11.1mmol/L（200mg/dl）,六、诊断与鉴别诊断,诊断时应注意： 1.除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另1日重复试验 以确认符合诊断标准； 2.血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖； 3.随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系； 4.空腹指无能量摄入至少8小时； 5.随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFG； 6.应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖。,六、诊断与鉴别诊断,（一）1型和2型的区别 一般30岁 起病急 是 1型糖尿病 中度到重度症状 明显体重减轻 消瘦 尿酮阳性或酮症酸中毒 否 2型糖尿病 空腹或餐后C-肽低下 免疫标记物（GA
15、D抗体，ICA ，IA-2）,六、诊断与鉴别诊断,（二）其他原因所致的尿糖阳性、血糖升高 肾性尿糖（肾糖阈降低） 乳糖、半乳糖尿，Vitc, 水杨酸,青霉素等可造成尿糖假阳性 继发性糖尿病 肢端肥大症（或巨人症）、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、其他 药物引起高血糖 噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药等 其他 甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后、弥漫性肝病病人等,六、诊断与鉴别诊断,糖尿病综合管理的“五驾马车”,七、糖尿病的治疗,1、一般治疗 糖尿病基本知识教育和治疗控制要求 治疗目的： 消除糖尿病症状； 纠正肥胖，控制高血糖、高血压、高血脂； 防止和尽可能减少各种糖尿病急、慢性并发症； 保证儿童和青少年的正常生长发育； 能有正常的生活质量、工作能力和寿命；,七、糖尿病的治疗,2、饮食治疗 是一项重要的基础治疗措施，应严格和长期执行。有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱、高血压以及减少降血糖药物剂量。,七、糖尿病的治疗,合理控制总热能；制定合理的总热量（根据标准体重和工作性质）；简单估算理想体重；制定膳食计划；,3、糖尿病运动疗法 治疗目的： 1.对于心血管的作用： 促
