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1、湖南省人民医院药学部 黄艾平,糖尿病(diabetes mellitus,DM),糖尿病概述 糖尿病分类 病因和发病机制 临床表现及并发症 实验室及其他检查 诊断与鉴别诊断 治疗,概 要,一、糖尿病定义: 糖尿病是一种由遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的慢性、全身性、代谢性疾病,以血浆葡萄糖水平增高为特征,主要是因体内胰岛素分泌相对不足或绝对不足和/或作用障碍引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱而影响正常生理活动的一种疾病。 高血糖是胰岛素分泌的缺陷或/和其生物效应降低(或/和胰岛素抵抗)所致 慢性糖尿病将导致多种组织、器官病变,包括大血管病变、微血管病变、神经系统并发症、糖尿病足; 常见的有眼
2、、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭; 糖尿病的常见症状:多饮、多食、多尿及体重减轻 (三多一少),葡萄糖、胰岛素流程图,血糖平衡调节示意图,胰岛素与胰岛素受体结合示意图,食物中的糖类,肝糖原,脂肪等非糖物质,脂肪、某些氨基酸等,肝糖原、肌糖原,CO2+H2O+能量,消化、吸收,分解,转化,转化,合成,氧化分解,血糖 (0.8-1.2g/L),血糖的来源与去向(正常情况下),糖尿病是进行性消耗疾病,胰岛细胞受损 胰岛素分泌的质和/或量逐渐减少,血糖逐渐升高,血糖,以病因为依据的糖尿病新分类法: 1999年,WHO提出的分类标准。,二、糖尿病分类,(一)、1型糖尿病 由于细胞破坏,常导
3、致胰岛素绝对缺乏 (1)自身免疫性(免疫介导糖尿病) 标志:1)胰岛细胞抗体(ICA); 2)胰岛素自身抗体(IAA); 3)谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab) 约有8590的病例在发现高血糖时,有一种或几种自身抗体阳性。 (2) 特发性糖尿病(原因未明确) 这一类患者很少,无明显免疫异常特征,见于亚非某些种族。 与HLA无关联,但遗传性状强。,(二)、2型糖尿病 1)以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏 2)以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗为主要致病机制,(三)、妊娠糖尿病(GDM) 1)怀孕前并无糖尿病病史,妊娠时发现或者发生的糖尿病; 2)怀孕前已有糖尿病史者,称为糖尿病合并妊娠;,(四)
4、、其他特殊类型的糖尿病 (1)胰岛细胞功能基因异常 1. 第12号染色体,肝细胞核因子 突变(HNF-1),以前称MODY3; 2.第号染色体,葡萄糖激酶基因 突变,以前称MODY2; 3.第号染色体,肝细胞核因子 突变(-4),以前称MODY1; 4.线粒体DNA突变 5.其他,(2)胰岛素作用基因异常 1.A型胰岛素抵抗征 2.Leprechaunis症 3.Rabson-mendenhall综合征 4.Lipoatrpohic脂肪萎缩性糖尿病 5.其他,(四)、其他特殊类型的糖尿病,(3)胰腺外分泌疾病所致继发性糖尿病 1、胰腺炎 2、胰腺创伤/胰腺切除术后 3、胰腺肿瘤 4、胰腺囊性纤
5、维化 5、血色病 6、纤维钙化性胰腺病 7、其他,(4)药物和化学制剂诱导的糖尿病 1、Vacor(兔毒、灭鼠优) 2、Pentamidine(喷他眯抗病毒) 3、Nicotinic acid(烟酸) 4、糖皮质激素 5、甲状腺激素 6、Diazoxide 7、-受体激动剂 8、Thiazides(噻嗪类) 9、Dilantin(苯妥英) 10、-干扰素 11、尼古丁 12、其他,(四)、其他特殊类型的糖尿病 (5)内分泌疾病* (6)感染 1、先天性风疹病毒感染 2、巨细胞病毒感染 3、其他 (7)非常见型免疫介导性糖尿病 1、“Stiff-man ”综合征(僵人综合征) 2、抗胰岛素受体抗
6、体阳性 3、其他 (8)其他伴有糖尿病的遗传综合征,中国2型糖尿病防治指南(2010年版),三、病因和发病机制,糖尿病的病因尚未完全阐明 目前公认糖尿病不是唯一病因所致的单一疾病,而是复合 病因的综合症,与遗传、环境因素、药物等有关 大部分病例为多基因遗传病,环境因素,遗传因素,免疫紊乱,HLA基因-DR3和DR4,病毒感染(柯萨奇) 某些食物、化学制剂,胰岛B细胞免疫性损害 GAD、ICA、IAA等(+),1型糖尿病,胰岛B细胞进行性广泛破 坏达90%以上至完全丧失,1 型 糖 尿 病,其发生发展可分为6个阶段: 第1期遗传易感性 第2期启动自身免疫反应 第3期免疫学异常 该期循环中会出现一
7、组自身抗体 ICA:胰岛细胞自身抗体 IAA:胰岛素自身抗体 GAD:谷氨酸脱羧酶抗体 GAD更具敏感性、特异性强、持续时间长,有助于区分1型 和2型。 第4期进行性细胞功能丧失 第5期临床糖尿病 第6期1型糖尿病发病后数年,糖尿病临床表现明显,三、病因和发病机制,三、病因和发病机制2型糖尿病 胰岛细胞形态,三、病因和发病机制2型糖尿病 以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制。,(1)更强的遗传易感性 (2)致病因素(环境因素) 1)肥胖是2型糖尿病重要诱发因素之一; 2)生活方式改变、感染、多饮、妊娠和分娩。,三、病因和发病机制,典型症状:三多一少 不典型症状: 有些2型糖尿
8、病患者可能没有任何临床症状,伤口不容易愈合,皮肤瘙痒,视力减退,下肢麻木,多尿,体重减轻,多饮,多食,四、临床表现及并发症,(一)急性并发症 1、酮症酸中毒 2、糖尿病高渗状态 3、乳酸性酸中毒,四、临床表现及并发症,(二)慢性并发症 1、糖尿病肾病:糖尿病微血管并发症 毛细血管间肾小球硬化症。 期:高灌注期 期:毛细血管基底膜增厚 期:早期糖尿病肾病期 期:临床糖尿病肾病期 期:终末期,氮质血症期,(二)慢性并发症 2、糖尿病视网膜病变 糖尿病微血管并发症 眼底改变: 非增殖型:视网膜内 增殖型:玻璃体出血、视网膜脱离失明 3、糖尿病性心脏病变 心脏大血管、微血管、神经病变 冠心病 糖尿病心
9、肌病 糖尿病心脏自主神经病变 4、糖尿病性脑血管病变 多见脑梗死,尤其是腔隙性脑梗死、脑血栓形成; 其次是脑出血。,四、临床表现及并发症,(二)慢性并发症 5、糖尿病神经病变 其病变部位以周围神经为最常见。通常为对称性,下肢较上肢严重,病情进展缓慢。 自主神经病变:饭后腹胀、胃轻瘫、出汗异常等。 6、眼的其他病变: 白内障、青光眼、黄斑病等。 7、糖尿病足 糖尿病患者因末稍神经病变,下肢动脉供血不足以及细菌、真菌感染等多种因素, 引起足部疼痛,间歇性跛行,皮肤深溃疡,肢端坏疽等病变。,四、临床表现及并发症,(三)感染 免疫功能低 化脓性细菌感染:多见皮肤 肺结核 真菌感染 (非单纯行免疫功能降
10、低 由于糖代谢紊乱形成 真菌、霉菌天然培养基),四、临床表现及并发症,中风 心血管死亡和中风 增加24倍1,心血管疾病 糖尿病患者每10人中 有8人死于心血管事件3,糖尿病肾病 终末期肾病的首要原因4,糖尿病神经病变 非创伤性下肢截肢的第一位原因5,1)尿糖 2)血糖 是诊断糖尿病的主要依据 是判断糖尿病病情和疗效的主要指标。 3)口服葡萄糖耐量试验(OGTT)、静脉葡萄糖耐量试验(IVGTT) 当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿病标准。 清晨禁食8小时,WTO推荐75克无水葡萄糖, 溶于250-300ml水中,5分钟饮完,两小时后测血糖。,五、实验室及其他检查,4)糖化血红蛋白A1(GHbA
11、1,一般以A1C为主占总量的3%6%) 血红蛋白中2条链N端的颉氨酸与葡萄糖非酶化结合。 1、其量与血糖浓度呈正相关,为不可逆反应。 2、红细胞寿命为120天 意义:反映取血前812周的平均血糖状况; 为糖尿病控制情况的主要监测指标之一。 5)自身免疫反应的标志性抗体 标志: 1)胰岛细胞抗体(ICA); 2)胰岛素自身抗体(IAA); 3)谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab) 约有8590的1型糖尿病病例在发现高血糖时, 有一种或几种自身抗体阳性。,五、实验室及其他检查,6)胰岛功能的监测指标 血浆胰岛素 细胞分泌胰岛素功能的指标参考。 血浆C肽测定一个胰岛素元分子分解成等分子胰岛素和C肽,C肽
12、在门静脉系统清除率慢,且不受外源胰岛素影响,能较准确反映胰岛细胞功能。,五、实验室及其他检查,7)动态血糖监测:雷兰TA型皮下动态葡萄糖监测系统,监测患者72小时平均血糖值、血糖波动系数(血糖水平的标准差)、低血糖时间比(3.9mmol/L)、高血糖时间比(11.1mmol/L)、最大血糖波动幅度、日内平均血糖波动幅度、日间血糖平均绝对差。 8) 空腹血糖(mmol/L)、餐后血糖(mmol/L) 空腹C肽(ng/ml)、 餐后C肽(ng/ml),五、实验室及其他检查,诊断标准:1999年WHO标准 典型的糖尿病症状 + 随机血浆葡萄糖浓度11.1mmol/L 或 空腹血浆葡萄糖 (FPG)7
13、.0mmol/L 或 OGTT2小时血浆葡萄糖11.1mmol/L 单独符合一条,均可作为诊断依据或标准, (每种检查必须重复一次以确诊),六、诊断与鉴别诊断,几点说明: 1、正常: FPG6.1mmol/L(110mg/dl) 或OGTT 2hPG7.8mmol/L (140mg/dl) 2、空腹血糖减损(IFG): FPG 6.1 mmol/L( 110mg/dl)且7.0mmol/L (126mg/dl) 或OGTT 2hPG7.8mmol/L(140mg/dl) 3、糖耐量减低(IGT): FPG7.0mmol /L(126mg/dl) 或OGTT 2hPG7.8mmol/L(140m
14、g/dl)且11.1mmol/L(200mg/dl),六、诊断与鉴别诊断,诊断时应注意: 1.除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状,否则应在另1日重复试验 以确认符合诊断标准; 2.血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖; 3.随机是指任何时候,无须考虑与进餐的关系; 4.空腹指无能量摄入至少8小时; 5.随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFG; 6.应激状态(感染、创伤、手术等)后应复查血糖。,六、诊断与鉴别诊断,(一)1型和2型的区别 一般30岁 起病急 是 1型糖尿病 中度到重度症状 明显体重减轻 消瘦 尿酮阳性或酮症酸中毒 否 2型糖尿病 空腹或餐后C-肽低下 免疫标记物(GA
15、D抗体,ICA ,IA-2),六、诊断与鉴别诊断,(二)其他原因所致的尿糖阳性、血糖升高 肾性尿糖(肾糖阈降低) 乳糖、半乳糖尿,Vitc, 水杨酸,青霉素等可造成尿糖假阳性 继发性糖尿病 肢端肥大症(或巨人症)、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、其他 药物引起高血糖 噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药等 其他 甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后、弥漫性肝病病人等,六、诊断与鉴别诊断,糖尿病综合管理的“五驾马车”,七、糖尿病的治疗,1、一般治疗 糖尿病基本知识教育和治疗控制要求 治疗目的: 消除糖尿病症状; 纠正肥胖,控制高血糖、高血压、高血脂; 防止和尽可能减少各种糖尿病急、慢性并发症; 保证儿童和青少年的正常生长发育; 能有正常的生活质量、工作能力和寿命;,七、糖尿病的治疗,2、饮食治疗 是一项重要的基础治疗措施,应严格和长期执行。有利于减轻体重,改善高血糖、脂代谢紊乱、高血压以及减少降血糖药物剂量。,七、糖尿病的治疗,合理控制总热能;制定合理的总热量(根据标准体重和工作性质);简单估算理想体重;制定膳食计划;,3、糖尿病运动疗法 治疗目的: 1.对于心血管的作用: 促