(医药卫生)iii类抗心律失常药物-胺碘酮的临床应用ppt课件

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1、,III类抗心律失常药物-胺碘酮的临床应用-1,心律失常治疗史,60年代中期-心动过缓起搏治疗 （单腔-双腔） 60年代后期-心律失常的外科治疗 （WPW、SVT、VT ） 80年代后期-导管消融和ICD治疗 90年代中后期-CRT和房颤消融,20世纪20-30年代奎尼丁-AF复律 20世纪50-60年代普酰胺-室性心律失常 20世纪60-70年代利多卡因-用于CCU 70年代后较多抗心律失常药物应用 （心律平,氟卡因，胺碘酮，索他洛尔 ） 90年代之后缺乏新的有效药物出现,至今还是没有一个理想AAD 对于缓慢性心律失常起搏器 / 对于快速性心律失常-导管消融+胺碘酮,药物治疗,非药物治疗,胺

2、碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,CAST之后 -再无新的I 类AAD药物问世 -也不再选用I类AAD作为远期防治药物 之后对III类药物寄予厚望 如Amiodrone、Dofetilide、ibutilide、Azimilide等 希望在III类药物中开发安全有效的AAD,心律失常的药物治疗,CAST(1989-1992) 2309例,随访：平均9.7个月 英卡尼、氟卡尼或安慰剂。 心律失常死亡： 氟卡尼、英卡尼：4.5% 安慰剂：1.2% 总死亡率： 氟卡尼、英卡尼：7.7% 安慰剂：3.0%,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,1962年在

3、比利时合成，作为扩冠药物 /1669年实验证明有抗心律失常作用 1970-1980年欧洲、南美用作抗心律失常药 / 1985年 FDA批准 1990年 证明可安全用于MI、HF病例的心律失常,心律失常的药物治疗,1976年起临床应用， 30余年历史 -第一个 10年逐步走向低谷：剂量应用过大，副反应重，发生率高 -第二个 10年再认识和再评价：CAST研究对Ic类药物的否定 其他AA药物不尽人意 -第三个 10年成重要和多选药：大量循证医学证实胺碘酮安全而强效,多通道作用-交叉作用多 钾通道阻滞(III类药物) 钠通道阻滞(轻度) 钙通道阻滞(轻度) 非竞争抑制肾上腺受体,胺碘酮的作用特点,广

4、谱抗心律失常药物,多部位作用作用部位广 窦房结 心房 房室结 心室 -房室旁道,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,作用部位广 窦房结 / 心房 / 房室结 / 旁道 / 心室,窦房结：阻断剂/维拉帕米/洋地黄/索他洛尔/胺碘酮 心房： A类 心律平 胺碘酮 索他洛尔 胺碘酮 房室结：洋地黄 阻断剂 维拉帕米 胺碘酮 旁道：普鲁卡因酰胺 心律平 胺碘酮 心室： A 普鲁卡因酰胺 奎尼丁 丙吡胺 B 利多卡因 美心律 妥卡胺 C 心律平 类胺碘酮 索他洛尔溴苄胺,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的作用特点,交叉作用多 -复极延长+中度膜作

5、用+轻度阻断+轻度钙拮抗,分类 药物 膜作用 阻断复极延长 钙拮抗 A 奎尼丁+ + ？ 普鲁卡因酰胺+ + ？ B 利多卡因 0/+ 0 0 美心律 0/+ 0 0 C氟卡胺 + 0 0/ 0 心律平 + + + 类心得安 0/+ 0/ 0 类胺碘酮+ + + 索他洛尔 0 + ？ 溴苄胺0 + 0 类 异搏定0/+ + +,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,不同心律失常 不同临床背景 不同临床状况 不同给药方法 不同给药剂量 不同给药时间,个体化用药原则 -最佳临床效果,早搏,室速,室上速,每日记录静脉用

6、量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）,应用方法 顿服 / 口服 / 静脉,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,给药剂量：30mg/kg（体重 60kg ，剂量 1800mg，200mgX9片 ） 临床应用： -偶发PAF伴快速心室率，需很快转复或控制心室率 -常需住院,严密监护下完成 -多次采用顿服法转复房颤有效而安全时,可在院外自用 -应排除: 病窦、AVB、束支阻滞、长 QT、器质性心脏病 临床评价：PAF不能自行转复者,顿服法起效较常规口服法快,临床应用少, 相关资料少, 整体经验少,应用方法 顿服 / 口服 / 静脉,胺碘酮(Amiodrone)

7、最重要的III类抗心律失常药物,适应证: “择期”治疗的心律失常 (不存在明显的血流动力学障碍) 给药剂量： -负荷量： 住院患者 1.21.8g/d,分次，直到总量 10g后改维持量 (2片,tidX8d=9.6g / 3片, tidX6d=10.8g / ) 门诊患者 600mg/d,分次， 总量达 10g后改维持量 (1片,tidX17d=10.2g ) (中国指南推荐(2004) 0.2 tid X7d / 0.2 Bid X 7d / 0.2 QD/d ) -维持量：房颤或室性心律失常- 维持量多为 200400mg/d （维持量越低,心律失常的复发率越高） -室性维持量大；第一年维

8、持量（400 600mg/d,分次），第二年减量 -如出现便秘和中枢神经系统症状等副反应,应提前减到 200300mg/d或更低,应用方法 顿服 / 口服 / 静脉,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,静脉应用的几个问题： 少 应用机会少，应用选择少，积累经验少 难 给药时机？给药剂量？剂量调整？给药时间？ 低 多因考虑安全剂量而低剂量给药（达不到有效治疗剂量） 大 -临床意义大,可选用的静脉药物少,多为需紧急控制的心律失常（严重和致命性）,用好静脉胺碘酮效果明显,应用方法 顿服 / 口服 / 静脉,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,高度脂溶性

9、-制成静脉制剂需助溶剂（聚山梨醇酯） -助溶剂本身的心血管活性作用：降低血压和负性肌力作用 抗甲状腺素作用弱-静脉给药的时间短，类甲减样心血管作用不明显 （含碘,化学结构与甲状腺素相似, 竞争受体） 去乙基胺碘酮蓄积不够-给药时间短,体内蓄积量不够,作用相对弱 （体内主要代谢物,具有与原药相同作用,半衰期更长）,需熟悉和掌握其药理及应用的几个特点,1.静脉注射与口服胺碘酮不同的药理作用,三个不同,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,快速的药理作用：足够剂量时, 30min内发挥作用 延迟的类作用：给药最初仅轻度钠阻滞+阻滞+钙阻滞作用 (特殊电生理作用-折返性心律失常,

10、快室率房性心律失常) 负性肌力作用： 阻滞+钙阻滞+助溶剂的叠加 (不能用于严重心衰或急性失代偿性心衰) 降低外周阻力： 舒张血管作用 - 降低外周血管阻力 - 降低血压 (约 2%患者有明显血压下降,需血压监测),应用方法 顿服 / 口服 / 静脉,四个特点,2.静脉注射胺碘酮的作用特点,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,阵发性房颤发作48h内的药物复律 房颤伴快速心室率时的心室率控制 室颤或无脉性室速,多次电除颤无效时 血流动力学稳定的顽固性室速 心肺复苏,3.静脉注射胺碘酮治疗的适应证 - 已引起明显血流动力学障碍的急性快速性心律失常,五大适应症,应用方法 顿服

11、 / 口服 / 静脉,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,首次负荷量: 10min内静注150mg,间隔 10min可追加 150mg 24h内追加不超过6 8次,短时间内给药量可达510mg/kg 静滴维持量: 0.51mg/min,第一个24h,前6h 1mg/min,后18h 0.5mg/min 室颤或室速发生心脏骤停,连续3次电除颤无效者，给予肾上腺素后 负荷剂量10min内静注 300mg,视需要间隔 10min后追加 150mg多次 维持量同一般性剂量,4.胺碘酮静脉注射给药剂量,一般性剂量,重症时大剂量,应用方法 顿服 / 口服 / 静脉,胺碘酮(Amio

12、drone)最重要的III类抗心律失常药物,(1)每日总剂量： 一般2000mg,少数病例= 3000mg (2)可连续时间： 一般24d，平均 3d，特殊情况23周 尖端扭转型室速或室颤(发生率1% ) 低血压-发生率达16%, 应减慢速度+升压治疗+正性肌力药物+扩容 其他-心动过缓、心脏停搏、新发室速、房室阻滞、心衰等 (4)应连续监测： 心率、心电图、QTc间期、血压、电解质等 用 5%葡萄糖注射液稀释可减少静脉炎发生率（ 3%） 药物浓度应 2mg/ml，浓度太高时需经中心静脉给药 非禁忌证，可见于室颤和致命性室速、心肌梗死、心衰、反复的电除颤 用药后约 81%患者的肝酶改善或不变

13、治疗中如肝损害进行性加重,应立即减药或停药,5.静注给药的注意事项,(3)药物副反应：,(5)溶解和稀释：,(6)肝酶升高时：,应用方法 顿服 / 口服 / 静脉,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,临床及循证医学的资料：绝大多数最终需要改为口服胺碘酮继续治疗 （多数存在引起严重心律失常的不可逆病因） 改变给药方式时,静脉用药的时间越长,改为口服后继续服用的剂量相对要小 由于口服胺碘酮在体内起效较慢,故两者交替时,口服与静脉用药宜重叠数天,6.静脉注射胺碘酮改为口服的方法,静脉用药时间 改为口服时剂量,7d 负荷量 8001200mg/d,再改为维持量 14d 负荷量

14、400800mg/d,再改为维持量 大于14d 直接改为 300400mg 的维持量,应用方法 顿服 / 口服 / 静脉,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,1. 显著的缓慢性心律失常而未植入起搏器 窦性心动过缓(平均心率50bpm) 病态窦房结综合征 严重的窦房或房室阻滞 2. 甲状腺功能障碍 3. 肝硬化或其他肝脏疾病 4. 严重的肺部疾患,尤其有弥漫性肺纤维化 5. 已知碘过敏 6. 服用过胺碘酮并有严重不良反应,应用胺碘酮的禁忌证,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的副作用及处理,不良反应 发生率 诊断 处理 靶器官 (%) 咳嗽

15、；特别是线胸片可见局限性 一般需要停药；可考虑用糖皮质激素偶尔 肺 120 或弥漫性润，提示间质性肺炎； 于不良反应消失后可继续用药；在没有其他 一氧化碳弥散功能比用药前降低 选择的极少情况下，可以联合使用胺碘酮与糖 皮质激素 胃肠 30 恶心，食欲下降，便秘 减量可缓解症状 肝 1550 AST 和 ALT 升高到正常 药物引起持续升高者应停药,应除外其他原因， 3 的2倍,肝炎,肝硬化 停药和(或)肝活检 甲状腺 122 甲状腺功能减退 甲状腺素 3 甲状腺功能亢进 糖皮质激素，丙基硫氧嘧啶或他巴唑，必 要时行甲状腺切除 皮肤 10 呈蓝色改变 解释，避光 2575 光敏感 避光 神经 330 共济失调，感觉异常，末梢神经 一般与剂量相关，减量可以减轻或消除症状 炎，睡眠障碍，记忆力下降，震颤 眼 5 光晕，特别是晚上 不做特殊处理 1 视神经炎 停药 心脏 5 心动过缓，房室阻断 减量或停药，必要时安装永久起搏器 1 致心律失常 需要停药 生殖 1 附炎，勃起功能障