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2020 年开学中小学学生健康表3 2020 年春季开学繁锦入校人员 健康状况动态信息登记表（试行） 学校名称繁锦中小学学校地址芳菲路111 号 姓名王明人员身份 本校教职工 本校学生 紧急联系电话： 5 月 6 日（星期三） 昨日体温： 今日体温： 5 月 7 日（星期四） 昨日体温： 今日体温： 5 月 8 日（星期五） 昨日体温： 今日体温： 5 月 9 日（星期六） 昨日体温： 今日体温： 晨检无异常 否，注明： 学校核查人（签字） 晨检无异常 否，注明： 学校核查人（签字） 晨检无异常 否，注明： 学校核查人（签字） 晨检无异常 否，注明： 学校核查人（签字） 本人目前健康状况： 发热咳嗽流涕咽痛咳痰胸痛肌肉酸痛/ 关节痛气促腹泻 近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/ 确诊患者 无上述异常症状与接触史（5 月 6 日）无上述异常症状与接触史（5 月 7 日） 无上述异常症状与接触史（5 月 8 日）无上述异常症状与接触史（5 月 9 日） 本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实， 本人愿意承担由此引起的一切后果及法 律责任。 监护人 / 本人（签字）监护人 / 本人（签字）监护人 / 本人（签字）监护人 / 本人（签字）监护人 / 本人（签字）
