《临床科室医疗质量考核评分标准(最新版)新修订》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床科室医疗质量考核评分标准(最新版)新修订（2页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、XXXX 医院临床科室医疗质量考核评分标准XXXX 医院临床科室医疗质量考核评分标准 考核评分项目分值考 核 内 容考 核 检 查 方 法扣 分 原 因 得 分 医疗质量医疗质量 组织与管理组织与管理 10 各科室有主任、 护士长、 总住院医师组成的 “质控小组” ； 每月 1 次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全) ； 自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。 提问质控小组成员 2 人：介绍质量自查情况；查质控 记录 ： 无组织扣 3 分， 未开展工作扣 3 分， 无记录扣 2 分，记录不齐全扣 1 分/项。 三三 级级 医医 师师 查查 房房 制制 度度 5 住院医师对所管的病
2、人每日上、下午至少各查房一次 ； 主 治医师每日查房一次 ； 对新入院患者 2 日内(重、 危患者 24 小时内)必须有一次上级医师查房,审查新入院及危重患者 的诊疗计划 ； 病危患者每天、病重患者至少 2 天、对病情 稳定的患者至少 3 天记一次病程记录 ； 疑难、危重病人必 须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录 ； 首次病程 记录在患者入院 8 小时内完成，病人入院后 24 小时内完 成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院 48 小时 内完成，（副）主任医师查房每周有 1 次记录。 抽查 5 份住院病历。 询问在院病人 5 人， 未按时限完 成查房一次扣 1 分， 入院两天内无上级
3、医师查房扣 3 分， 上级医师无签字一处扣 1 分， 未按时完成入院记 录或首次病程记录一份扣 3 分 ； 查房病程记录不确切 或不规范一处扣 1 分。 急诊急诊 会诊会诊 制度制度 5 急诊抢救在 5 分钟内到位，急会诊在 10 分钟内到位，平 会诊在 24 小时内到位；会诊医师须总住院医师或以上职 称， 紧急会诊可由值班医师先行现场处理， 同时上报本科 室二线值班医师，后续处理由二线医师负责指导执行 ； 会 诊医师应认真填写会诊意见（包括临床情况、诊断意见、 处理措施及相关诊疗建议等内容） ； 会诊意见的执行情况 应由主管医师在病程记录中如实反映。 抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人
4、；现场 模拟呼叫或根据投诉意见， 一次不到位扣 2 分， 发现 一人不及时扣 2 分 ； 会诊项目填写不全、病历摘要简 单、缺项等每次扣 1 分 ； 会诊意见为在病程记录中如 实反映扣 2 分。 疑难危重疑难危重 病例讨论病例讨论 非手 术 10 手术 5 普通病人入院 1 周、 危重病人入院 3 天内不能确诊或疗效 不确切的病例，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记 录应符合规范。 查入院 10 天内病例或危重病例 5 例,查疑难病例讨论 记录本,发现 1 例未做到扣 4 分,记录不及时每例扣 2 分，记录不规范每例扣 2 分。 执业医师法执业医师法 执行情况执行情况 5检查科室无证照医师书
5、写医疗文书且无上级医师签字查运行病历 10 份，发现 1 例扣 1 分 死亡病例死亡病例 讨论制度讨论制度5 住院病人死亡后 1 周内举行讨论,由科主任或副主任以上 职称的医师主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗 抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措 施等，讨论记录应符合规范。 查科内死亡病例病历， 死亡病例讨论记录本， 发现 1 例未讨论不得分，讨论记录不规范 1 处扣 1 分。 医医 疗疗 规规 章章 制制 度度 围手围手 术期术期 管理管理 制度制度 手术 科室 5 对中、 大手术要有术前讨论意见 （对术前诊断、 手术适应证、 手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗
6、菌药物等进 行认真讨论并做好记录） ，术前要有术者查房记录，择期手 术术前有麻醉师查看病人的意见记录，完成术前小结，完 成常规的术前准备及必要的辅助检查。 高风险手术须履行 审批手续；手术病人必须有安全核查表和风险评估表。术 后首次病程记录在术后即时完成，术者（或一助）24 小时 内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情 同意书内容完善、签名符合规定。 查大、 中手术病历5份， 无术前讨论记录每例扣2分， 无术者查房记录每例扣1分， 无术前小结每例扣1分， 高风险手术无审批每例扣 1 分 ； 术后首次病程记录不 及时完成每例扣 1 分， 手术记录不及时完成每例扣 1 分，术者未及时
7、签名每例扣 1 分 ； 输血、麻醉、手术 同意书无患者/家属签字每例扣 2 分，无医师签字每 例扣 1 分， 未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检 查扣 1 分。 考核评分项目分值考 核 内 容考 核 检 查 方 法扣 分 原 因 得 分 医疗安全医疗安全 制制 度度 5 发现差错及时登记，小差错报告科主任 ； 大差错及时上报 医教部，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理 ； 上报医 院的纠纷科主任和当事人要配合医教部处理 ； 杜绝医疗事 故的发生。有创诊疗须实施告知同意。 查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣 2 分； 有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣 5 分， 发现有效投 诉且不配合医教部
8、处理医疗纠纷一起扣 5 分， 发生大 差错、 医疗事故的科室扣 8 分， 有创诊疗未实施告知 同意扣 2 分。医疗医疗 规章规章 制度制度 病病 案案 质质 量量 15 首次病程记录在患者入院 8 小时内完成，入院记录 24 小 时内完成；甲级病历率达90，无丙级病历；输血病历 书写质量符合规定 ； 出院病历 3 天内及时归档 ； 病程记录、 长期及临时医嘱应及时打印。 首次病程记录及入院记录未按规定及时完成， 每份扣 3 分；查出院病历按病历书写质量标准评分，一份乙 级病历扣 5 分，丙级病历一份扣 15 分，未按时归档 每 1 份扣 1 分 ； 抽查输血病历 2 份，无输血同意书或 输血同
9、意书无患者/近亲属签名，每份扣 2 分。病程 记录、长期及临时医嘱未及时打印，每份扣 1 分。 交接班交接班5 主管医师下班前将危重病人病情及处理事项记入交班记 录本 ； 值班医师按要求对新入院、手术、危重和夜间有处 置或病情变化的病人进行交班，危重病人床头交班。 早交班无上级医师参加扣 2 分 ； 交班记录简单无内容 扣 1 分 ； 无主管医师危重病人交班记录及记录项目填 写不全各扣 1 分。 4治愈好转率90；根据统计报表不达标不得分。 4床位使用率80 根据统计报表每降低 1 个百分点扣 0.5 分。 4抢救成功率80% 根据统计报表不达标不得分。 4规范用药合格率95根据药械科考核，每
10、降低 1 个百分点扣 0.5 分。 医疗医疗 指标指标 4手术、输血前 HIV 、HbsAg、 RPR 筛查率 100每降低 1 个百分点扣 0.5 分。 继续医学教育继续医学教育5 积极参加继续医学教育参学率 80 每降低 1 个百分点扣 0.5 分 培训培训5 科室每月组织 1 次业务学习， 每半年医院组织 1 次三基三 严考核，合格率 100（含补考）；科室成立由科主任担 任组长的领导小组， 制定培训计划， 建立平时培训考核登 记本。 查看原始资料， 业务学习缺 1 次扣 2 分， 三基三严未 考核扣 3 分，无组织扣 3 分，无记录扣 2 分，无培训 计划及登记表扣 3 分。 教学管理
11、教学管理5 科室每月组织 1 次教学查房， 制定教学计划， 建立登记本。 实习及进修生的工作不得超出其职责范围， 更不能代师职 责。 查登记本，无记录扣 5 分，记录不完整扣 3 分 ； 查病 历发现违反病历书写规范要求一起扣 2 分，申请 单未审核一起扣 1 分。 科别： 总分： 检查人员： 检查日期：科别： 总分： 检查人员： 检查日期： 注：1、根据考核评分标准，每月进行一次全院医技科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与奖金挂钩， 并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。 2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。 3、 “医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。 4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分100最终实际得分。
