冠状动脉造影-新修订

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1、冠状动脉造影冠状动脉造影 编辑锁定 本词条由好大夫在线提供内容并参与编辑 。 袁晋青袁晋青（主任医师）阜外心血管病医院冠心病诊治中心 陈珏（主任医师）阜外心血管病医院冠心病诊治中心 谭晓燕（副主任医师）阜外心血管病医院冠心病诊治中心 冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的一种常用而且有 效的方法，是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是 诊断冠心病的“金标准”。 目录 1.1 简介 2.2 冠状动脉的正常解剖 3.3 冠状动脉造影的适应证 4.以诊断为主要目的： 1.以治疗为主要目的： 2.4 冠状动脉造影的禁忌证 3.5 冠状动脉造影的术前准备 4.6

2、冠状动脉造影的血管入路 1.7 冠状动脉造影常用的投照体位 2.左冠状动脉造影常用的投照体位： 3.右冠状动脉造影常用的投照体位： 4.8 冠状动脉造影术后的常规处理 1.9 冠状动脉造影术后的常见并发症 简介简介 1959 年美国克利夫兰医学中心的儿科医师 Sones 为一个有主动脉病变的患者 做心脏造影的时候，利用特制的头端呈弧形的造影导管，误经肱动脉逆行送入主动 脉根部， 并将导管远端分别置于左、 右冠状动脉口， 将约 30ml 的造影剂直接注入左、 右冠状动脉内而使其清晰显影，令人惊讶的是，患者并没有像预期的那样发生室颤， 因为在这之前医疗界普遍认为向冠状动脉里注射造影剂是非常危险的（

3、会引起室 颤），从而开创了选择性冠状动脉造影术。1964 年，Sones 完成了第一例经肱动脉 切开的冠状动脉造影术。1967 年，Judkins 采用穿刺股动脉的方法进行选择性冠状 动脉造影，使这一技术进一步完善并得以广泛推广应用1 。 目前冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的一种常用而 且有效的方法。选择性冠状动脉造影就是利用血管造影机（图 1），通过特制定型 的心导管经皮穿刺入下肢股动脉，沿降主动脉逆行至升主动脉根部，然后探寻左或 右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影（图 2、图 3）。这样就可清楚地 将整个左或右冠状动脉的主干及其分支的血管腔显示出来，可以了解

4、血管有无狭窄 病灶存在，对病变部位、范围、严重程度、血管壁的情况等作出明确诊断，决定治 疗方案（介入、手术或内科治疗），还可用来判断疗效。这是一种较为安全可靠的 有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”。但近年自 冠状动脉内超声显像技术（IVUS）、光学干涉断层成像技术（OCT）等逐步在临床 应用，发现部分在冠状动脉造影中显示正常的血管段存在内膜增厚或斑块，但由于 IVUS 等检查费用较为昂贵，操作较为复杂，现在并不是常规检查手段。 冠状动脉造影简介(3 张) 冠状动脉造影术是十分安全的手术方法。目前已经位居全美手术量第一位，手 术平均死亡率低于 0.1%。 冠状动脉的

5、正常解剖冠状动脉的正常解剖 冠状动脉走行在心脏表面，环绕心脏分布，立体形态类似树状，有许多大小不 同的分支，但个体差异大，行走方向各异。正常冠状动脉主要有两大分支，即左冠 状动脉和右冠状动脉，左冠状动脉主干（LM）起源于升主动脉左后方的左冠窦，行 至前室间沟时分为前降支（LAD）和左回旋支（LCX），也可能在两者之间发出中 间支。前降支通常供应部分左室、右室前壁及室间隔前 2/3 的血液，其分支分别向 三个方向发出， 即对角支 （D）、 右室前支、 室间隔支。 左回旋支主要供应左心房壁、 左心室外侧壁、左心室前后壁的一部分。主要分支有钝缘支（OM）。右冠状动脉 (RCA)开口于升主动脉右前方的

6、右冠窦，供应右心房、右心室前壁与心脏膈面的大 部分心肌。主要分支有后降支（PD）、左室后支（PL）等（图 4、图 5）。 冠状动脉解剖结构(2 张) 冠状动脉造影的适应证冠状动脉造影的适应证 冠状动脉造影术的主要作用是可以评价冠状动脉血管的走行、数量和畸形；评 价冠状动脉病变的有无、严重程度和病变范围；评价冠状动脉功能性的改变，包括 冠状动脉的痉挛和侧支循环的有无；同时可以兼顾左心功能评价。在此基础上，可 以根据冠状动脉病变程度和范围进行介入治疗；评价冠状动脉搭桥术和介入治疗后 的效果；并可以进行长期随访和预后评价2 。 以诊断为主要目的：以诊断为主要目的： 不明原因的胸痛，无创性检查不能确诊

7、，临床怀疑冠心病。 不明原因的心律失常，如顽固的室性心律失常或新发传导阻滞；有时需冠状 动脉造影除外冠心病。 不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，两者鉴 别往往需要行冠状动脉造影。 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛。 先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前，年龄50 岁，其易合并有冠状动脉畸 形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预。 无症状但疑有冠心病，在高危职业如：飞行员、汽车司机、警察、运动员及 消防队员等或医疗保险需要。 以治疗为主要目的：以治疗为主要目的： 临床冠心病诊断明确，行冠状动脉造影可进一步明确冠状动脉病变的范围、程 度，选择

8、治疗方案。 稳定型心绞痛或陈旧心肌梗死，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活。 不稳定型心绞痛，首先采取内科积极强化治疗，一旦病情稳定，积极行冠状 动脉造影；内科药物治疗无效，一般需紧急造影。对于高危的不稳定型心绞痛患者， 以自发性为主，伴有明显心电图的 ST 段改变及梗死后心绞痛，也可直接行冠状动 脉造影。 发作6小时以内的急性心肌梗死 （AMI） 或发病在6小时以上仍有持续性胸痛， 拟行急诊 PCI 手术 ； 如无条件开展 PCI 术，对于 AMI 后溶栓有禁忌的患者，应尽量 转入有条件的医院。 AMI 后静脉溶栓未再通的患者， 应适时争取补救性 PCI。 对于 AMI 无并发症的患者，

9、应考虑梗死后 1 周左右择期行冠状动脉造影。AMI 伴有心源性休 克、室间隔穿孔等并发症应尽早在辅助循环的帮助下行血管再灌注治疗。对于高度 怀疑 AMI 而不能确诊，特别是伴有左束支传导阻滞、肺栓塞、主动脉夹层、心包炎 的患者，可直接行冠状动脉造影明确诊断。 无症状性冠心病，其中对运动试验阳性、伴有明显的危险因素的患者，应行 冠状动脉造影。 CT等影像学检查发现或高度怀疑冠状动脉中度以上狭窄或存在不稳定斑块。 原发性心脏骤停复苏成功、左主干病变或前降支近段病变的可能性较大的均 属高危人群，应早期进行血管病变干预治疗，需要评价冠状动脉。 冠状动脉旁路移植术后或 PCI 术后，心绞痛复发，往往需要

10、再行冠状动脉病 变评价。 冠状动脉造影的禁忌证冠状动脉造影的禁忌证 对碘或造影剂过敏。 有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者。 未控制的严重心律失常如室性心律失常。 电解质紊乱。 严重的肝、肾功能不全者。 冠状动脉造影的术前准备冠状动脉造影的术前准备 导管室应具备一定的设备、药品及工作人员。 患者及家属签署同意手术的知情同意书。 术前完善超声心动图、X 片、生化、三大常规、凝血指标等检查。 备皮。 碘过敏试验。 留置针穿刺等。 冠状动脉造影的血管入路冠状动脉造影的血管入路 冠状动脉造影多取四肢动脉为入路，尤其经皮穿刺桡动脉最常用，也可穿刺股 动脉或肱动脉。 冠状动脉造影常用的投照体位冠状动脉造

11、影常用的投照体位 投照体位的定义是冠状动脉造影时，投照体位以影像增强器的位置而定，即从 影像增强器位置来观察心脏，而不是根据 X 线束的方位来定位3 。 左冠状动脉造影常用的投照体位：左冠状动脉造影常用的投照体位： 左冠状动脉造影常用的投照体位(4 张) 图片说明： 图 6 右前斜+足位：观察 LAD、LCX 起始部、LCX 体部、OM 开口和体部 图 7 正位+头位：观察 LAD 近、中段，LAD 与对角支分叉处 图 8 左前斜+头位：观察 LAD 中、远段和对角支开口 图 9 蜘蛛位：观察 LM、LAD、LCX 开口病变，LCX 体部、OM 开口和体部 右冠状动脉造影常用的投照体位：右冠状

12、动脉造影常用的投照体位： 右冠状动脉造影常用的投照体位(2 张) 图片说明： 图 10 左前斜：RCA 呈“C”型，观察 RCA 开口、起始部至后降支 图 11 后前位+头位：RCA 呈“L”型，观察 RCA 远端分支及其开口情况 冠状动脉造影术后的常规处理冠状动脉造影术后的常规处理 监测患者有无不适，注意心电图及生命体征等。 补足液体，防止迷走反射，心功能差者除外。 桡动脉穿刺径路在拔除鞘管后对穿刺点局部压迫 4-6 小时后可以拆除加压绷 带。股动脉入路进行冠状动脉造影后，可即刻拔管，常规压迫穿刺点 20 分钟后，若 穿刺点无活动性出血，可进行制动并加压包扎，18-24 小时后可以拆除绷带开

13、始轻 度活动。如果使用封堵器，患者可以在平卧制动后 6 小时开始床上活动。 注意穿刺点有无渗血、红肿及杂音，穿刺的肢体动脉搏动情况、皮肤颜色、 张力、温度及活动有无异常。 术后或次日查血、尿常规、电解质、肝肾功、心肌酶及心梗三项等。 股动脉穿刺的患者第 3 天出院。 冠状动脉造影术后的常见并发症冠状动脉造影术后的常见并发症 假性动脉瘤 指血液自股动脉穿刺的破口流出并被邻近的组织局限性包裹而 形成的血肿，血液可经此破口在股动脉和瘤体之间来回流动。假性动脉瘤与真性动 脉瘤的区别在于瘤壁由血栓和周围组织构成，而无正常血管壁的组织结构。其常见 症状为局部疼痛，有时较剧烈，瘤体过大时也可产生周围神经血管

14、压迫症状。触诊 可发现皮下血肿，有搏动感，听诊可闻及明显的血管收缩期杂音，其确诊有赖于超 声多普勒检查。大部分直径37.5px 的假性动脉瘤可自行愈合，无需特殊处理。而 直径较大者可通过压迫、瘤体内凝血酶注射和外科修复等方法进行根治，前提是停 用肝素、低分子肝素等抗凝药物。 股动静脉瘘 指股动脉穿刺造成股动、 静脉之间有异常通道形成， 大部分股动 静脉瘘无明显症状，也不导致严重并发症，许多小的动静脉瘘可自行愈合。少数情 况下因动静脉瘘血流量大，可导致静脉扩张、曲张，或患者自身存在严重的股动脉 远端血管狭窄，股动静脉瘘导致“窃血”现象，使下肢缺血加重。触诊皮下无血肿， 听诊可闻及血管双期杂音。对

15、未能自行愈合或有严重并发症的股动静脉瘘可考虑手 术治疗；或在超声引导下压迫封闭瘘管。 腹膜后出血 指血流经股动脉穿刺口、 通常沿腰大肌边缘流入腹膜后腔隙。 由 于腹膜后腔隙具有更大的空间，可储留大量血液；腹膜后血肿起病隐匿，当有明显 症状出现时， 如低血压， 常提示已有严重出血， 如诊断处理不及时， 会导致患者死亡， 是与股动脉径路相关的最凶险的并发症。主要症状及体征是贫血、低血压、腹部紧 张及下腹部疼痛及出汗等，确诊有赖于 CT 检查。治疗包括以下原则：立即停用 抗凝药物。使用血管活性药物升压，快速补充血容量，输血、输液，输注量和速 度以使血压持续稳定为目标。严密监测血压、心率，定时复查血象

16、，判断有无继 续出血，并给与针对性治疗，患者应绝对卧床。对不能有效止血的患者应尽早介 入封堵或外科治疗。 前臂血肿和前臂骨筋膜室综合征 前臂血肿是由于在桡动脉远离穿刺点的部 位有破裂出血所致，常见的原因主要是超滑引导钢丝推送中极易进入桡动脉分支或 桡侧返动脉致其破裂穿孔；或由于桡动脉痉挛，指引导管推送遇阻力时用力不慎、 过大，致其破裂所致。其症状主要表现为前臂疼痛，触诊张力高。由于出血可为周 围组织所局限，大部分前臂血肿有自限性。但如果桡动脉破裂穿孔大，出血量大， 可导致前臂骨筋膜室综合征，是前臂血肿的极端表现。主要症状有疼痛、活动障碍、 感觉障碍、被动牵拉痛、肢体肿胀、血管搏动减弱或消失及骨筋膜室内压力增高等。 前臂血肿可使用弹力绷带包扎前臂，但应注意包扎力度。前臂骨筋膜室综合征应强 调早诊断、早治疗。一旦确诊就要及时（6 小时内）切开深筋膜，彻底减压。切口 要足够大，方能彻底解除骨筋膜室内的压力。手术要保持无菌，防止感染，如有肌 肉坏死应一并切除干净。 颈部及纵隔血肿 是经桡动脉介入治疗的特有并发症，主要原因为导丝误入颈 胸部动脉小分支致其远端破裂，出血常导致颈部肿