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XX 医院疾病诊断证明书 存根 姓名 性别 年龄 门诊或住院 号: 地址或单位: 电话: 病情摘要: 诊断: 医嘱及建议: 医师签名: 年 月 日 注注:1、未盖本医院医疗章无效。2、医院章盖在 医生签名处及骑缝章方有效 3、涂改无效。4、 只作当时疾病证明。5、医师签名处应有执业医师审核签名 XX 医院疾病诊断证明书医院疾病诊断证明书 姓名姓名 性别性别 年龄年龄 门诊或住院号:门诊或住院号: 地址或单位:地址或单位: 电话:电话: 病情摘要:病情摘要: 诊断:诊断: 医嘱及建议:医嘱及建议: 医师签名:医师签名: 年年 月月 日日 注注 : 1、未盖本医院医疗章无效。2、医院章盖在医 生签名处及盖骑缝章方有 效3、涂改无效。 4、只作 当时疾病证明。