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1、呼吸机常用模式和应用,呼吸机常用模式目录 一、通气机工作原理 二、机械通气的目的 三、机械通气的适应证和应用时机 四、机械通气的禁忌证 五、人-机的连接 六、呼吸机模式选择 七、呼吸机常规参数的调整 八、机械通气时的监测 九、不同呼吸衰竭的机械通气原则 呼吸机行业的2013年发展非常快，又有哪些呼吸机品牌进入了十 大品牌的行列呢，让我们一起拭目以待呼吸机品牌吧。有关呼吸机的 用法已经很多的ppt文档,本文由北京康迈思科技有限公司,丰台区丰 益桥西国贸A8-3007室 康迈思呼吸机商城 编辑提供,介绍了呼吸机的 使用方法,呼吸机的使用步骤和注意事项。,1,一、通气机工作原理,一、机械通气基本原理
2、 通气 呼吸机-气道压力差 气体流量顺着压力差流动 氧合 改善通气/血流比值 扩张肺泡 减少肺毛细血管-肺泡静水压,2,二、机械通气的目的,1、纠正急性呼吸性酸中毒 2、纠正低氧血症 3、降低呼吸功消耗,3,4、预防和治疗肺不张 5、为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障 6、稳定胸壁,三、机械通气的适应证和应用时机,在出现较为严重的呼吸功能障碍时，应使用机械通气。如果延迟 实施机械通气，患者因严重缺氧和二氧化碳（CO2）潴留而出现多器 官功能受损，机械通气的疗效显著降低。因此，机械通气宜早实施。 符合下述条件应实施机械通气： 经积极治疗后病情仍继续恶化； 意识障碍呼吸形式严重异常，如呼吸频率3
3、540次/min或68 次/min，节律异常，自主呼吸微弱或消失； 血气分析提示严重通气和氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充 分氧疗后仍50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降. 成人应用机械通气的生理学指标 通气力学,呼吸频率,35次/min,每分通气量,20L/min,最大吸气压, 20cmH2O(绝对值),肺活量,15ml/kg,气体交换,PaO2(FiO20.6),50mmHg,PaCO2,5060mmHg,PaO2/FiO2,200,P(A-a)O2(FiO2=1.0 ),350450mmHg,四、机械通气的禁忌证,没有绝对，只有相对禁忌证 气胸没有引流 肺内大出血 急
4、性心肌梗死 休克 肺大泡,五、人-机的连接,4,无创性与有创性通气的选择 近年倡用NIPPV：减少并发症，减少住院时间和费用；即使昏迷 病人也可试用,0.51h内清醒。NIPPV疗效与操作者经验和床旁调节相 关，需加强监护。应用后血流动力学不稳定，呼吸困难加重，意识状 态恶化，分泌物不能有效清除，或不能耐受面罩者及时改用气管插管。 经鼻与经口插管的优缺点比较,5,6,六、呼吸机模式选择,通气模式 辅助通气、控制通气、辅助-控制通气 控制通气 （ControlledVentilation，CV） 定义：CV又称指令通气,呼吸机以预设频率定时触发,并输送预定 潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸
5、。换句话说,患者的呼吸 方式(呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速)完全由呼吸机控制, 由呼吸机来提供全部呼吸功。 无吸气触发,压力上升前无反向波出现，各波形形态(包括压力上 升坡度,峰压,下降坡度以及吸、气时间)一致,表明为时间指令性通气。 患有严重呼吸抑制或呼吸暂停,如麻醉、中枢神经系统功能障 碍、或药物过量等。 可最大限度减轻呼吸肌负荷,降低呼吸氧耗,有利于呼吸肌休息 和恢复疲劳。 为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持,以减少呼吸用力, 缓解急性冠状动脉缺血。 在实施“非生理性”特殊通气方式,如反比通气、分侧肺通气、 低频通气以及在闭合性颅脑损伤时,为减少脑血流和降低颅内压故意 采用的
6、过度通气等。 对患者呼吸力学的监测,如呼吸阻力、顺应性、PEEPi、潮气末 CO2 浓度、呼吸功等,只有在CV控制通气时测定才准确可靠。,7,辅助通气 （AssistedVentilation AV） 定义：AV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低(压力触发)或 流量的改变(流量触发)来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量(或吸气 压力)、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。 应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当。 预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。 压力触发敏感度一般设置于-0.5至-1.5cmH2O水平,采用流量触发 时设置触发敏感度13L/min 。触发灵敏度过高可导致自动
7、切换 (Self-Cycling)。 AV为不可调性部分通气支持,患者吸气用功约占通常呼吸功的 20%30%。 AV靠患者吸气来启动,无触发就不提供通气辅助,故常与控制模 式联用。 辅助-控制通气 （Assist-controlVentilation,A-CV） 定义：结合AV和CV的特点,通气靠患者触发，并以CV的预设频率 作为备用。 A-CV模式大多以容量切换型通气来实行,应用容量切换A-CV时,需 预设触发敏感度、潮气量(VT)、频率(备用频率)、吸气流速和流速波型。 近年来已有呼吸机以压力切换型通气来实现A-CV。此时需预设的呼吸 机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间(Ti)和通气
8、频率(备用频,8,率)。 在每次压力-时间曲线上升前均出现负向拐弯波，说明每次机械 通气均由患者吸气用力触发。出现的负向拐弯波大小反映了患者触发 用功的大小，若应用流量触发（flow-by)，可使负向拐弯波减小，说 明流量触发可减小患者的触发功。 2.间歇指令通气、同步间歇指令通气,synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV,SIMV的优点 降低平均气道压； 呼吸肌的连续应用,使呼吸肌功能得到维持和锻炼,避免呼吸肌 萎缩,有利于适时脱机； 改善V/Q比例； 应用SIMV,自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要； SIMV的优点
9、增加患者的舒适感； 能较好维持酸碱平衡,减少呼吸性碱中毒的发生； 可根据患者需要,提供不同的通气辅助功,并具有预设指令通气 水平的安全性。 SIMV的缺点 指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行,并没有得到机械辅 助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。如果通过功能不佳的 按需阀持久应用SIMV就可能加重呼吸肌疲劳,增加氧耗,甚至使循环,9,功能恶化。为了克服呼吸机回路的阻力,可加用5cmH2O的吸气压力支 持。 临床上应用IMV和SIMV，主要是在撤机时，作为控制通气到完全 自主呼吸之间的过渡。此外，在很多情况下，IMV和SIMV也已作为长 期通气支持的标准技术。 3. 压力支持通气(PS
10、V) 定义：患者吸气触发后,呼吸机提供一恒定的气道正压以克服吸 气阻力和扩张肺脏。 提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调,可根据患者的 病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平,提供恰当的呼吸辅助功。 同步性能良好,通气时气道峰压和平均气道压较低,可减少气压伤等机 械通气的并发症。 每次通气由患者触发,触发后呼吸机马上输送预定的正压,通气频 率由患者自己决定,潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。 图中可见每次通气前触发波,触发后压力迅速升至平台并维持一定时 间的平台压以后,成指数减至基线。 在常用通气模式中,PSV的人-机协调性最好；,近年开发的许多智能代通气模式,均以PSV来实施；
11、 ,对PSV的最新改进,是压力上升时间和呼气触发敏感度可,调。 PSV的主要缺点 当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时,如不及时增加PS,10,水平,就不能保证足够潮气量,因此,呼吸力学不稳定或病情在短 期内可能迅速变化者应慎用PSV。此外,呼吸中枢驱动受抑制或 不稳定的患者也应避免应用PSV。 为保证PSV时的安全,必须设置“窒息通气”作后备。 Esteban等(Am J Respir Crit Care Med 2000;161:14501458) 412ICU,用机1638例,所用通气模式,七、呼吸机常规参数的调整,1通气模式,6吸氧浓度(FiO2),2潮气量(VT),7.呼气末正压(PE
12、EP),3频率(f),8吸气流速(VI),4吸气时间(TI)或吸呼比,9湿化器温度,5触发敏感度,10报警范围,(一) PaO2目标值的呼吸机参数调整 急性呼吸衰竭 在FiO20.6情况下， PaO260mmHg，SaO290。 慢性呼吸衰竭 在FiO20.6情况下， PaO2 50mmHg，Sa0285。 机械通气时影响PaO2的因素 肺疾病：分泌物潴留、感染、支气管痉挛、肺不张、ARDS、充,11,血性心衰、液体过度负荷 心脏疾病：混合静脉血PaO2降低 药物：血管扩张剂(如硝普钠) 气道压：平均气道压、PEEP 吸氧浓度 ： 纠正严重低氧血症的措施 增加FiO2，尽快使PaO2和SaO2
13、达目标值，再逐渐降低 加用PEEP,从35cmH2O开始逐渐增加, 直至达目标值,一般ARDS时 812cmH2O,非ARDS 35cmH2O； 延长Ti，增加I：E比，直至反比通气 增加VT 降低氧耗(止惊,高温者退热,烦躁者给予镇静) 增加氧输送量(纠正严重贫血、纠正休克、心力衰竭、心律失常，增 加心排出量) (二) PaCO2和pH目标值的参数调整 (三)病人-呼吸机不协调的参数调整,主要原因,Trig不当,措施 增加触发敏感度或用流量触发,F过高或过低,改变峰流速，试用不同波形、试用PCV或PSV,VT过大或过小,试用较高或较低的VT,I:E或f不当,重置通气频率,烦躁不安,给予适当水
14、平的镇静,12,八、机械通气时的监测,机械通气病人常用监测参数 血气：动脉血气，脉搏血氧饱和度，经皮O2和经皮CO2测定 气道压：峰压，平台压，PEEP(外加和内生)，压力波形 呼吸方式：每分通气量，潮气量，呼吸频率 血流动力学：血压，尿量，心输出量，肺动脉楔压 胸片：气管插管位置，气压伤或肺炎征象 九、不同呼吸衰竭的 机械通气原则 ARDS的通气原则 以顽固性低氧血症为特点：应设法维持PaO2和SaO2的目标值； 易引起VALI，故需实施肺保护策略：允许高碳酸血症和肺开放； 选择最佳PEEP方法； 必要时应用辅助通气技术，如体外或肺外气体交换、俯卧位通气、 高频通气、液体通气、表面活性物质替
15、代疗法、吸入NO等； 恰当应用镇静剂和肌松剂。 危重型哮喘的通气原则 准确掌握通气适应证； 实施允许高碳酸血症策略； 避免气体陷闭和过高的PEEPi； 恰当应用镇静剂和肌松剂。 COPD的通气原则,13,正确应用无创性正压通气； 准确掌握有创通气的适应证； 保持pH正常，避免忽酸忽碱； 适时撤机。 急性心源性肺水肿 可先用NIPPV或CPAP,必要时改用有创通气； 应用控制通气(同时应用吗啡或度冷丁)； 加用510cmH2O的PEEP； 同时应用强心,利尿和扩血管药物。,严 重 创 伤,严重缺氧、氧疗难以纠正、呼吸窘迫并已出现呼吸肌疲劳、患者有 意识改变为正压通气的适应证； 应确定是否有气胸,若有气胸、血胸,应先放置胸腔引流； 对于多发肋骨骨折(连枷胸),正压通气可固定软化的胸壁,缓解呼吸 窘迫。宜用控制通气模式(酌情应用肌松剂或提高较高通气量抑制自 主呼吸,若过度通气可根据计算在气道开口处接一定长度的胶管)。,
