《内镜检查报告的书写（2020年10月整理）.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内镜检查报告的书写（2020年10月整理）.pptx（2页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、内镜检查报告的书写,一、内镜检查报告书写总则 （一）内镜报告是医生对检查的小结，是病人的重要医疗档案，在治疗中有 重要作用，因而检查者必须认真负责书写。 （二）报告包括病变描述、内镜下的检查（如活检、染色等）及检查结论三 个部分，一时不能下结论的病变可书写“病可疑”或待病理报告后再行填 写，但应将可能的结果告知病人及经管医师。 （三）报告应客观、真实记录内镜所见，没有观察到的部位不应杜撰，对没 有内镜资格证书医师书写的报告应有上级医师的签名。 （四）对内镜检查结果，一方面要尊重病人对疾病的知情权，另则应当注意 保护性医疗制度，不便于告诉病人的病情，应如实告诉其委托人。 （五）报告书写字迹清楚，
2、术语规范，不得私自涂改，报告签字后生效。 二、内镜检查报告的格式 （一）手写式 1表格式：即按解剖部位，写上可能发生的病变，检查结束后，医生在表 格上打圈或打钩，此类报告医生书写方便，但过于简单，千篇一律，缺乏个性化。 2描写式：即对内镜所见，按解剖部位用规范语言进行描述，最后书写结 论。 （二）电脑打印式 先制作电脑软件（即基本模块），对共同部份，可以直接粘贴，不必每一字 均需书写；对个性化部分可以书写补充，此类报告可图文并茂，便于贮存与统计。 但对资料管理应注意有备份，防止病毒侵袭，酿成文件失落、资料丢失后果。 三、各类内镜报告书写的要求 （一）上消化道内镜 1应分别描述食管、胃与十二指肠
3、部位的内镜所见，不得遗漏，若由于病 变等原因，未检查到的部位应予说明原因或补救措施（如复查内镜或作胃肠钡剂 检查等）。,1,2,要正确描述病变的部位，应以解剖标志为准，贲门部、胃角、小弯等， 除食管病变可用距门齿几厘米外，其它部位不得用数字来描述病变的部位。 对每一个病变，应描写其大小、形态、黏膜色泽等改变，对凹陷性病变 应注意周围黏膜的变化。 对性质已确定的病变，如溃疡、肿瘤等，应给予分类与分级。 若作活检、染色等检查，应在报告中予以说明。 （二）内镜下介入治疗报告 1病变的部位、大小、分期、分级。 所使有的器械：型号、术前准备药品与剂量。 操作过程：记录所用器械功率指标（如 W）等。 治疗是否达到如期之目的。 有否即时并发症（如出血、穿孔等）。,
