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1、冠状动脉造影指南（上）冠状动脉造影指南（上） 作者：盖鲁粤 来源：解放军总医院 2004-12-6 14:18:08 点击： 4891 次 2004-12-6 14:18:08 冠脉造影是目前能在活体显示其解剖结构的唯一的方法。年o首先开展经肱动脉切 开行冠脉造影 。 经皮穿刺动脉的方法是年所介绍 ,年 和第一次应用,年和加以改进, 。目前,冠脉的介入治疗和手术治疗都基于其造影,冠脉造影还被广泛应用于对冠心病患者预后的评价 和估计,基于冠脉造影的冠脉血流储备测定还可以提供功能指标。 第节适应证和禁忌证 适应证随着技术和经验而扩大。 对于冠脉的适应证,有句名言,只要操作医生称职合格, 设 备完善
2、,对患者的危险性在可以接受的范围,凡是需要显示冠脉才能解决的临床问题都有冠脉造影的指征。 但应用最多的适应证是对已高度怀疑为冠心病的患者作进一步的检查,如药物治疗效果不好,估计要做再血 管化治疗的心绞痛患者；患者的心绞痛也许不重,但其他检查提示多支血管病变,左主干病变；不稳定型心 绞痛,如新发生的心绞痛,梗死后心绞痛,变异型心绞痛等。另外一组患者冠心病的诊断不明确,需要做冠脉 造影予以澄清,如不典型的胸痛,无创检查的结果模棱两可；难以解释的心衰或室性心律失常；拟进行其他 较大手术而又怀疑冠心病的患者,包括心电图异常（波,改变）,不典型心绞痛,年龄岁的 患者；拟进行心脏手术的患者,如年龄岁应常规
3、行冠脉造影。他们的适应证可能会有一些争论。 年美国心脏病学院和美国心脏病学会冠脉造影委员会制定了冠脉造影适应证，见表。 表冠状动脉造影适应证 无症状的患者非侵入性检查发现高危冠心病的根据,如左主干病变、多支血管病变、左室功能受损 患者的职业对其他人的安全有影响,如飞行员、汽车司机、消防队员、警察、运动员等可疑冠心病 患者复苏成功后 有症状的患者药物、溶栓或搭桥手术治疗效果不好的患者不稳定型心绞痛变 异型心绞痛心绞痛合并下列情况者:非侵入性检查发现高危冠心病的根据同时有心肌梗死、高 血压的历史和心电图改变不能耐受药物治疗基于职业和生活习惯的考虑反复不明原 因的肺水肿有心绞痛或非侵入性检查发现心肌
4、缺血证据的患者在施行血管手术前心肺复苏成功, 但 没有急性心肌梗死的患者 不典型胸痛心电图和核素负荷试验提示高危冠脉病变怀疑冠脉痉挛伴有左心功能不全的 症状或征象 急性心肌梗死恢复期休息或轻微活动后出现心绞痛左心功能不全,特别是伴有反复心肌缺血或 明显的室性心律失常非侵入性检查发现心肌缺血证据非波心肌梗死瓣膜疾病欲施行瓣 膜手术,胸部不适,心电图提示冠心病岁的男性患者,绝经后的女性患者欲施行瓣膜手术 先天性心脏病续表有冠心病症状或征象的患者怀疑冠脉畸形岁的男性患者,绝经后 的女性患者欲施行根治手术 其他情况主动脉病无明显原因的、 收缩功能正常的左心衰竭岁的男子或绝经后的女 性肥厚型心肌病患者伴
5、心绞痛,药物治疗无效欲施行手术 第节冠状动脉和左室造影的入路 一、经股动脉法 以下所要介绍的冠脉造影方法都要穿刺股动脉,股动脉也是冠脉介入治疗最常选用的入路,大多数心脏介入 治疗的设备和器械也都是为股动脉入路而设计的。之所以选用股动脉是图腹股沟区解剖模式图 因为股动脉的内径大,血液循环不容易受损。 小到的造影导管,大到的导管,都可以通过穿 刺的方法从股动脉置入,大多数的导管拔除后不用手术修复,只需按压一段时间便可。股动脉的自身修复也 很快,反复穿刺也不致造成很大问题,甚至可以在小时内再次置入动脉鞘管。动脉鞘管也可留置 日而不会损伤血管。 大多数初学者学习心导管技术是从股动脉穿刺开始,但这并不意
6、味股动脉穿刺很简单。可以设想,如果因穿 刺造成股动脉夹层、腹膜后血肿、腹股沟血肿,无论其后的介入治疗计划得如何好,也不得不终止。特别是 如果在术中要用溶栓药,术后要加强抗凝,有一个腹股沟血肿是很使人头痛的。 在介绍股动脉的穿刺方法前先复习一下腹股沟区的解剖 （图）,股动脉和股静脉穿行于腹股沟韧带之 下,股骨头和耻骨上支之上。股神经在最外侧,股动脉居中,股静脉在最内侧。 腹股沟韧带以上是腹腔,因此穿刺点应在腹股沟韧带下,过高可能造成腹膜后血肿。为避免腹膜 后血肿,初学者一般在较低点穿刺,以为穿刺点越低越安全,但实际上是穿刺过低,导丝可能于股动脉在股骨 头的弯曲处受阻,而且在术后因没有“骨性平台”
7、而止血困难。切不可把腹股沟皱褶当作韧带,肥胖患者的 皱褶低于韧带,而较瘦患者的皱褶可高于韧带。作者的经验是在穿刺前先摸准韧带的位置,并肯定在穿刺点 下有较硬的“骨性平台”,以便拔管后压迫止血（图）。 图股动脉穿刺点的选择 第个穿刺点过高,针尖进入腹腔。第个穿刺点过低失去术后压迫的“骨性平台”。第个穿刺点恰好在 “骨性平台”之上图是股动脉穿刺的方法和步骤。局部麻醉:这一步骤常被忽视,有的术者为追求 速度甚至未等麻醉生效便开始穿刺,给患者造成痛苦。作者认为满意的麻醉是很重要的,如果患者因疼痛不 能很好地配合反而会耽误时间。常用或的利多卡因局部麻醉,先注射皮丘,然后在穿刺针要经过的 路径麻醉,估计到
8、达股动脉的深度后在股动脉的上下、左右浸润麻醉。在注射麻药前要回吸,以免麻药直接 注入血管内。一般要注射麻药左右。局麻后患图股动脉穿刺的手法 用左手示指和中指固定股动脉,右手持针,进针角度。：股动脉：髂外动脉：腹股 沟韧带：股深动脉：耻骨：股浅动脉图送入导丝和动脉鞘者有时也会感到头晕,这 是利多卡因的作用,多能很快消失。股动脉穿刺:过去比较常用的是前后壁穿刺的方法。术者用左手示指 和中指触摸股动脉的搏动最强点,穿刺时针头与动脉呈,缓慢进针直到有股动脉搏动的感觉,继续进 针穿过股动脉,退出针芯,缓慢退穿刺针,见到鲜红血液喷出,说明针已在股动脉内,可送进“”型导丝,推 送导丝不能有任何阻力。如阻力发
9、生在股动脉内应退出导丝,此时不再有血液回流,说明穿刺针已在股动脉 外,如过深可稍退,过浅应稍进,直到有喷射状血液流出。如阻力发生在髂动脉内,问题多为髂动脉扭曲或狭 窄所致。如果用的是可移动轴心导丝,可抽出一些轴心,使远端柔软部分延长,然后再试推送。如果还不成功, 可送入动脉鞘,然后从鞘中送入导丝,此导丝既软又滑,对血管损伤很小,多数应成功。送入 动脉鞘:作者常将导丝送至腹主动脉,确认导丝在血管内才送入动脉鞘,送动脉鞘时应缓慢而有力,边送边转 动动脉鞘,进入股动脉常有落空感（图，）。 二、经肱动脉法 年曾武断地说,自称能熟练掌握和两种造影方法的 人其实两种都不会,他的意思是只能熟练掌握一种方法。
10、但现在的情况与7年已大不相同。对于一个 病人很多的导管室,掌握两种技术并不是很困难的事情,如果只会一种方法倒是很不利的。以下情况用经肱 动脉法较为有利。腹主动脉以下的血管病变（髂、股动脉）,如高度狭窄或闭塞、血管扭曲、夹层等,使 经股动脉法操作困难或根本不可能；在门诊做冠脉造影或冠脉介入治疗,患者当日出院而无需卧床；服 用华法林的患者,用经肱动脉法可明显减少出血并发症。 法 （一）肱动脉切开和缝合 患者平卧于手术台,手术台的右侧有一长板,可以搁放右手,使右上肢保持伸直的位置。消毒铺巾后,用 的利多卡因行局部麻醉。 皮下麻醉注射点应在肱动脉最明显处,肘窝皱褶之上。 麻醉还应深达肱动脉鞘的侧方,
11、以减少操作时牵拉肱动脉的疼痛。横行切开皮肤,切口大小取决于患者胳膊大小和肱动脉深 度。用小拉钩拉开皮肤,弯止血钳钝性分离,注意不要撕破静脉,肘静脉分出后可用0 丝线吊起,以备后 用。 肱动脉鞘要完全打开,彻底分离动脉周围筋膜,不要图省事而在动脉表面留有很多组织,使以后的缝合困 难。分离好动脉后用一条缝线穿过动脉,以便其后牵拉动脉,两条橡皮筋穿过动脉,只要向上提拉便可止血。 为预防血栓形成和栓塞,在切开肱动脉前向动脉的远端注射肝素盐水。动脉切开方法没有特别的要求,随术 者习惯而定,既可以用弯眼科剪分开,也可以用尖刀切开。 动脉切开的主要危险是损伤正中神经,正中神经位 于桡动脉的内后方。 在术前要
12、告诉患者,如发生电击或疼痛的感觉,并向手指放射,应告诉医生,这往往意味着碰到了正中神经。 完成冠脉造影将导管撤出后,肱动脉的远端和近端应有喷射状血流从切口流出。 如动脉远端血流缓慢或根本 没有血流,可将一条探针插到动脉的远端,通常血流可以恢复。如果血流仍不能恢复,术者或可以关闭切口, 然后严密观察脉搏和肢体的循环,也可以用导管试取血栓。通常用荷包法缝合动脉切口,这 种方法可能会产生轻度的动脉狭窄,但的患者可维持正常脉搏。如果动脉较小,可用横向缝合。肱动 脉切开和缝合的过程见图、。图肱动脉切开的步骤 切开部位在肱动脉最明显处,肘窝皱褶之上止血钳钝性分离肱动脉橡筋带绕过肱动脉以便止血 和牵拉肱动脉
13、肝素溶液肱动脉内注射眼科剪分开肱动脉送入导管橡筋带缠绕肱动脉近端 和导管以便止血图肱动脉切开的荷包缝合 用缝线做荷包缝合,注意侧方的进针要尽量靠近动脉切口的边缘,以避免动脉狭窄 （二） 经皮穿刺肱动脉 过去经肱动脉行冠脉造影一定要切开肱动脉。 如上所述,切开肱动脉不仅费时而且不易操作,并发症也较多。 随着冠脉介入诊断和治疗的器械日益小型化,最近经皮穿刺也开始用于肱动脉甚至桡动脉,这对没有经过肱 动脉切开专门训练,但精于经皮穿刺的医师却是很大的便利。经皮穿刺肱动脉比较容易,选用的穿刺针、导 丝和动脉鞘与穿刺股动脉大致相同,只是动脉鞘为或。选择肱动脉搏动最明显的地方作穿刺点,常规 用利多卡因做局部
14、麻醉,切开皮肤。与穿刺股动脉不同,由于肱动脉较细,所以穿刺的角度要小一些,以 为宜。穿刺针进入肱动脉后送入导丝,作者比较愿意用的长导丝,将导丝一直送到 升主动脉,然后再将导管沿导丝送到升主动脉,这样不易损伤血管。老年人的锁骨下动脉或无名动脉可能比 较迂曲,一般导丝很难通过,此时可用导丝,此导丝的特点是很滑,通过弯曲的性能好,不容易 损伤血管。先将导丝送到升主动脉,然后顺导丝送入导管。 上述冠脉造影法都可从肱动脉做,如多功能管方法,方法,甚至方法。 图肱动脉切开的横向缝合 将动脉夹置于切口的近端和远端,在和点处各做一固定缝线 牵拉固定线动脉切口呈横向 做 个间断缝合无狭窄可见第节冠状动脉和左室
15、造影的操作技术通常需要三条导管才能完成冠脉造影和左室造影,左右导管和猪尾导管,过 去常用F和导管,但现在多用甚至导管,导管细了股动脉的并发症也就少了许多,患者也可以 早一些出院。造影的顺序取决于术者的习惯,也取决于病变。原则是先获取最重要的资料,然后再做不甚重 要的操作。 如患者有严重的心绞痛,临床考虑为左主干病变,或患者有明显的心力衰竭,左室造影有可能诱发 心力衰竭,都应先做冠脉造影,否则左室造影后患者出现严重的心绞痛或心力衰竭,使操作不能继续进行下 去。一般来说应先做左冠脉造影,再做右冠脉造影。如果术者考虑右冠脉是主要病变,也可先做右冠脉造影。 一、法 法是最常用、最容易掌握的经股动脉途径
16、造影方法。曾说,左 导管可以自己找到左冠脉开口。这一点也不夸张,左的特殊塑形有两个弧度,第 个弧度使导管尖端指向左冠脉开口,第 2 个弧度靠在主动脉壁上,提供较强的支持力。 （一）左冠脉造影 选择合适的冠脉造影导管 穿刺股动脉 插入动脉鞘 作者喜欢在穿刺股动脉成功后插入或者的inch 或者inch型 导丝,在线透视下看到导丝进入腹主动脉后再送入动脉鞘,这样可以确保导管走行在真腔内,避免导管所 致的动脉夹层。注入肝素 。 将导丝送至主动脉弓 助手固定导丝,术者推送导管至主动脉弓,撤出导丝,吸出可能含血栓的血液弃之,用肝素生理 盐水冲洗导管,接上三通（）。 记录动脉血压 将注射器充满造影剂,再用造影剂冲洗一下导管,同时也是看一下导管的位置。 推送导管进入冠脉口 不同的术者愿意选择不同的投照角度进入左冠脉口,经典的角度是 ，但作者更愿意采用 位。 在位上,只要导管第二弧度的长度合适,左冠脉的开口无异常,缓慢推送时导管便可自动跳入左冠脉 口,无需更多的操作。在位的另一好处是观察导管进入升主动脉后的形态,对选择左 导管很有好处（图）。除非术者已知主动脉的大小,一
