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1、医疗质量管理制度 医疗质量是医院发展之本， 优质的医疗质量必然产生良好 的社会效益和经济效益。 为保证我院在医疗市场竞争中保持优 势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制制度，以求正确有 效地实施标准化医疗质量管理。 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量 管理委员会、 科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理 三级管理体系。 一、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成， 院长 任主任， 院长是医疗质量管理工作的第一责任者。 医疗质量控 制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服
2、务的思 想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗 安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项 质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况及 时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理 质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）、 定期向全院通报重大医疗、 护理质量情况和处理决 定。 （6）、 对院内有关医疗管理的体制变动， 质量标准的修定 进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责 （1）、 医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理 委员会的领
3、导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）、 定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗 质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）、 抽查各科室住院环节质量， 提出干预措施并向主管 院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4） 收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统 计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）、 每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果， 以 便与绩效工资挂钩。 （6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 二 、科室医疗质量控制小组 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分， 科主任是科室 医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责
4、如下： （1）、 各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、 护士 长和其他相关人员 3-5 人组成。 （2）、 结合本专业特点及发展趋势， 制定及修订本科室疾 病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与 绩效工资挂钩。 （3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量 意识。 （4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科 室有关的问题，提出整改措施。 三、医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立 性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量 不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特 别要强调三级医师负责制度、会诊制度和
5、病例讨论等把关制 度， 确保医疗质量控制的正确实施。 对各级医务人员的要求分 述如下： 1门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专 科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。 （9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住 院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。 （10）按专科收治病人。 （11）按病情需要，注明特殊入院
6、方式：车送或陪护。 2病房住院医师 （1）病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人 24 小时、危重 病人 6 小时内完成 ； 首次病程记录当班完成，急诊病人术前完 成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完 成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、 术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、
7、出 院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。 （9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防 止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。 （11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并 交代注意事项。 3病房主治医师 （1） 及时对下级医师开出的医嘱进行审核， 对下级医师的 操作进行必要的指导。 （2）新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。除 对病史和查体的补充外，查房内容要求有 ： 诊断及诊断依据 ； 必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。 （3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级
8、医师汇报病情。 （4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历 质量关，并在病历首页签名。 （5） 入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举 行科内或科间会诊。 （6） 待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时， 向主任请示病 例讨论或院内会诊。 （7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。 （8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按 手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。 术后即刻完成 术后记录，24 小时完成手术记录。 （9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 （10） 负责治愈患者出院的审批手续， 并向上级医师汇报。 4病房主任（副主任）医师 （1）组
9、织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、 诊疗和操作常规。 （2） 指导下级医师做好医疗工作， 督促检查下级医师执行 各项制度和诊疗常规。 （3）对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房； 危重病人至少每日查房 1 次；病人病情变化应随时查房；每周 组织全科查房 2 次。 （4） 查房内容除对病史和查体的补充外， 普通病人应有 ： 诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的 新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和 方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要 问题；解决主要问题的方法。 （5） 疑难病例及入院 1 周未确诊病例， 组织科内讨论或院 内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。 （6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用 药。 （7） 组织术前和重要治疗前病例讨论， 指导下级医师做好 术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。 （8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。 （9）审签主治医师审查的转科、出院病历。
