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1、1 多系统萎缩 多系统萎缩（MSA）是一种散发进行性的神经系统变性疾病，临床表型复杂多样，主要包括植物神经功能障碍、帕金森综合征、 共济失调和锥体系统功能损害等。历史上对这一疾病曾经有多种不同的命名 ： 纹状体黑质变性、橄榄-桥脑-小脑萎缩和 Shy-Drager 综合征，不同表型患者的共同病理特征少突胶质细胞胞质内包涵体（GCIs） （图 1）使得人们认识到 MSA 为一个疾病实体，而 包 涵 体 主 要 成 份 为 -共 核 蛋 白 （ -synuclein） 这 一 发 现 将 MSA 与 帕 金 森 病 和 Lewy 体 痴 呆 共 同 归 为 共 核 蛋 白 病 (synuclein
2、opathies)。GCIs 提示最初的损害可能在白质，这种胶质细胞的慢性改变可能影响了少突胶质细胞和轴索之间的营养物 质的转运，从而导致继发性的神经元损伤。 MSA 在高加索人、 亚洲人和非洲人中均有发病， 迄今为止， 为数不多的相关流行病学研究显示 ： MSA 的患病率为 1.9-4.9/10 万， 年发病率为 0.6/10 万，而 50 岁以上人群年发病率为 3/10 万，但是由于 MSA 与帕金森病，散发晚发性共济失调，以及单纯自主神 经障碍等运动障碍疾病鉴别困难，大多数 MSA 患者在生前没有获得正确的诊断，因此推测它可能具有更高的患病率。 MSA 发病年龄大多为 52.5-55 岁
3、， 预后差， 在首发症状出现后平均存活时间为 6.2-9.5 年。 按照不同的症状组合可分为 3 种亚型 ： （1）帕金森型（MSA-P） ，又名纹状体黑质变性，类似帕金森病的表现即动作减慢、强直和震颤，研究显示最初诊断为帕金森病的 患者中约 9%最终将发展为多系统萎缩；（2）橄榄-桥脑-小脑萎缩型（MSA-C） ，首要表现为平衡协调障碍和语言异常，研究显示散 发晚发性小脑共济失调患者中 29-33%最终将发展为多系统萎缩；（3）Shy-Drager 综合征型（MSA-A） ，出现自主神经功能障碍，表 现为体位性低血压、排汗异常、便秘、尿失禁及性功能障碍。临床上，不同患者可表现为其中的一种形式
4、，更多的患者出现两种甚 至三种的叠加。除了以上的典型表现，MSA 患者还可出现 REM 睡眠障碍等。 Gilman 于 1998 年提出的诊断标准根据患者的临床特征，并结合病理将 MSA 分为可能的（possible） 、很可能的（probable）和 确定的（definite） ，为临床诊断 MSA 提供了统一明确的标准。此后欧洲多系统萎缩研究组（European MSA Study Group, EMSA-SG） 于 2004 年建立了统一多系统萎缩评估量表（Unified Multiple System Atrophy Rating Scale, UMSARS） ，该量表由 4 部分组成
5、： UMSARS-I 病史回顾(包括 12 个项目)、UMSARS-II 运动检查评分(包括 14 个项目)、UMSARS-III 自主神经功能检查和 UMSARS-IV 整 体失能评分。每一个项目从 0 分（正常）到 4 分（严重异常） ，UMSARS-I 最高评分为 48 分，UMSARS-II 最高评分为 56 分。欧洲多 个神经中心采用 UMSARS 对 MSA 患者进行评估，结果表明 UMSARS 准确地反映了 MSA 的严重程度和病程进展，为多中心的临床相关研 究提供了可靠的评估手段。 神经影像学对于 MSA 的早期诊断和鉴别诊断非常重要。常规 MRI 可显示 MSA 患者桥脑“十
6、字征”和“壳核裂隙征” 。所谓“十 字征”即 MRI 的 T2 加权像上脑桥的十字形异常高信号影（图 2） ，推测其形成的原因是脑桥核及桥横纤维变性, 神经胶质增生使其 含水量增加，而小脑上脚和锥体束无明显损害。壳核异常信号反映了神经元变性，星形胶质细胞增生及铁沉积，萎缩的壳核和外囊 间形成组织间隙，从而出现线性 T2 高信号影（图 3） 。近年来国内外研究者采用基于核磁共振的技术对 MSA 进行研究。基于像素的 形态测量显示，MSA-P 型患者纹状体、中脑、丘脑、小脑和大脑皮层（纹状体投射区）萎缩。核磁弥散加权成像（DWI）显示 MSA-P 型患者小脑中脚的 rADC（相对表观扩散系数）高于
7、帕金森病、进行性核上性麻痹和正常对照；磁敏感加权成像（SWI）显示 MSA 壳 核异常低信号敏感性高于薄层快速自旋回波 T2 加权像。核磁弥散张量成像（DTI）显示 MSA-P 型患者的壳核整体，前部和后部的 rTrace(D)（扩散张量的踪迹）较 PD 和正常对照增高；MSA-P 患者壳核后部 rTrace(D)高于前部；MSA 患者在小脑中脚、基底节和 2 内囊的 FA 值比正常对照者低，且 MSA 患者小脑中脚的 FA 值（部分各向异性）与其共济失调的严重程度呈负相关。核磁弥散张量纤 维成像（DTT）显示 MSA 小脑中脚明显萎缩。 自主神经功能障碍是多系统萎缩的显著特征，有研究显示，M
8、SA 患者的排尿障碍比体位性低血压症状更常见。各种排尿障碍的 出现均会造成肛门括约肌肌电图部分指标明显异常于无相应症状的患者，说明 Onufs 核的丢失与 MSA 患者尿频、尿失禁、尿不尽 感和夜尿增多的出现关系密切。 目前国际上对于 MSA 缺乏特异性的治疗方法，主要是对症治疗，如对于 MSA-P 主要是多巴胺替代治疗，但是 MSA 患者对多巴胺 反应差，对于 Shy-Drager 综合征型主要是纠正直立性低血压，对于便秘可采用中药治疗。 多系统萎缩多系统萎缩 天津医科大学第二医院王纪佐 多发性萎缩不论以何种神经系统的症状群首发，当疾病进一步进展都会出现两个或几个多系统的神经症状群，并仍以首
9、发症状 为主要表现。 多系统萎缩（MSA）是一组成年期发病，散发性的神经变性疾病，临床表现为进行性小脑性共济失调、自主神经系统功能不全 和帕金森综合征等症状，病因不详，目前无任何生物学标志帮助诊断，确诊靠病理组织学检查 ； 临床上靠症状和体征可得出“可能” 和 “可疑” MSA 的诊断。 按照上述三组症状出现的先后和不同组合， MSA 可分类为几组临床亚型， 每个亚型过去曾被认为是独立病种， 有各自不同的传统命名（见表）。 MSA 亚型 帕金森综合症 （MSAP） 自主神经功能不全 （MSAA） 临床亚型 传统名称 纹体黑质变性资料 Shy-Drager 综合症来源 小脑共济失调 （MSA-C
10、） 散发性橄榄脑桥小脑萎缩 MSA 的疾病分类理应包括进行性核上性麻痹、皮层基底节变性、半侧帕金森综合症半侧萎缩综合症和路易小体痴呆为其亚 型，但因这些综合症的病理和临床表现各异，故多不列为 MSA 的亚型。MSA 的发病率约为 4.4/100000。 MSA 的病理组织学特征是神经元细胞的丧失、 星形细胞胶质增生、 少突胶质细胞的胞浆内包涵体， 病损主要累及纹体黑质系统、 橄榄桥脑小脑系统和脊髓的中间内外侧细胞柱和 Onuf 核。疾病进展后均会出现两个或几个多系统神经症候群 成年期发病，平均发病年龄为 54.2 岁（范围介于 3178 岁），缓慢起病，逐渐进展。首发症状多为帕金森综合症、共济
11、失调 和自主神经功能不全，少数患者也有以肌萎缩起病的。不论以何种神经系统的症状群起病，当疾病进一步进展都会出现两个或几个 多系统的神经症状群，包括帕金森综合症、共济失调和自主神经功能不全和锥体束征。疾病发展至神经系的多系统症状出现后， 仍以首发症状为主要表现。 临床上据首发和主要症状， 可将多数患者分成不同临床亚型。 从首发症状进展到合并运动障碍 （锥体系、 锥体外系和小脑性运动障碍）和自主神经系功能不全的平均时间为 2 年（110 年）；从发病到需协助行走、需轮椅、卧床不起和 死亡的平均间隔时间各自为 3，5，8 和 9 年。MSA 的临床表现的特点如下。 3 一 帕金森综合症 是 MSAP
12、 亚型的首发和突出症状，过去惯称作纹状态体黑质变性。帕金森综合症也是其他亚型的常见的症状之一。MSA 的帕 金森综合症的特点是主要表现为肌僵直和运动缓慢， 而震颤罕见、 双侧同时受累， 但可轻重不同， 以及对左旋多巴治疗反应不佳， 且易出现运动过多等不良反应。若长期对 Ldopa 治疗反应良好，应考虑为帕金森病附加自主神经功能不全症。 二 小脑性共济失调 是 MSAC 亚型的首发和突出症状，过去该型被称作散发性橄榄脑桥小脑萎缩（sOPCA），过去曾和遗传性橄榄脑桥小脑萎缩分 类为同一组病种，现遗传性橄榄脑桥小脑萎缩已分类为遗传性脊髓小脑共济失调1 型（SCA1）。小脑性共济失调也是其他 MSA
13、 亚型的常见的症状之一。 临床表现为进行性步态和肢体的共济失调，从下肢开始和突出，表现为走路摇晃、步态不稳呈蹒跚步态、容易跌，并伴有小脑 性构音障碍、说话含糊不清、言语缓慢呈吟诗样，以及眼球震颤和检查可发现意向性震颤、辨距不良、轮替快复动作差、 肌张力 减弱， 下肢受累较上肢为重。当合并皮层脊髓束和锥体外系症状是常掩盖和干扰小脑体征的发现。 成人后期发病的原发性小脑共济失调， 于 14 年内 1/3 患者进展为 MSA， 1/4 患者于 5 年内进展为 MSA。 进展至 MSA 后， 平均于 5 年内死亡（从发病至死亡平均为 7.7 年）。而不发展至 MSA（不出现自主神经系统症状和帕金森综合
14、症）的散发性的原发性进行性 小脑病的患者的存活期可长达 20.7 年。 说明非小脑症状附加到原发性小脑共济失调 （散发性， 成人后期发病） 预示患者的预后不良 ； 也说明散发性橄榄脑桥小脑萎缩有更多的临床表现型。 但患者只表现小脑共济失调的期间应与多种小脑疾病相鉴别，见下面鉴别 诊断。 三 自主神经功能不全（MSAA） 自主神经功能不全的临床症状是 MSAA 亚型的首发和突出症状，过去将伴有体位性低血压的 MSA 称作 Shy-Drager 综合症，自 主神经功能不全也是其他亚型的最常见症状之一。 1自主神经系统病损的临床表现多种多样： （1） 交感神经功能障碍中，因肾上腺能不足造成的最常见的
15、临床表现有：位置性低血压、射精不能，以位置性低血压为主要 症状者过去称之为 Shy-Drager 综合症；因胆碱能不足造成的常见临床症状有无汗。 （2） 副交感神经功能障碍的临床表现有：固定心率、尿储留、尿失禁、便秘和阳痿等。 2MSAA 亚型患者首发和突出症状可以是位置性低血压等交感神经系的症状，也可以是泌尿和性功能障碍等副交感神经系症 状为首发症状， 不一定是二者同时出现或存在。 但于病变早期， 于多系统症状出现前， 只有自主神经功能障碍很难或不能诊断为 MSA。 故 Quinna 诊断标准中不把 MSAA 列为亚型。 3因自主神经功能的病损在神经系统，但功能不全症状出现在非神经系统，故患
16、者多首诊心脏，呼吸和泌尿等专科。各系统 常见的临床表现有： （1） 心血管系统体位性低血压； （2） 汗腺分泌（皮肤科）无汗和热不能耐受； （3） 胃肠道便秘、偶可腹泻、吞咽困难； 4 （4） 泌尿系夜尿增多、尿频、尿急、尿失禁和尿储留； （5） 生殖系阳痿和射精不能； （6） 眼科瞳孔大小不等和 Horner 综合症（两侧时难以辨认）； （7） 呼吸系喘鸣、吸气喘鸣、呼吸暂停和呼吸困难，严重时需气管切开。 4体位性低血压是最受关注到的症状，但不是 MSA 必须有的症状。患者多主述采取直立位时出现头晕、视物不清和晕厥。MSA 患者发生晕厥者不如血管迷走性晕厥多见，症状因饮食、运动和高温而加重患者。多数患者因脑血管自我调节和采取保护措施，位 置性低血压常有一段改善阶段。 位置性低血压是指于体位变为直立位时出现的低血压， 患者于卧位时去甲肾上腺素水平正常或升高， 以及血压正常甚或增高，特别是夜间，偶尔发生脑出血；少数患者由于夜间迷走神经功能亢进，可发生心跳骤停而猝死。 5MSA 早期只有自主神经功能不全症状时必须和其他自主神
