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1、1,科学安全有效输血,怀化市第一人民医院 大内科主任、血液科学术带头人 郑国华,2,2008年10月19日朱庆生副部长在全国血站站长研修班开幕式上讲话,我国的血站硬件不比发达国家差 差的地方：管理、人员素质、科研 薄弱环节：临床输血、血液制品 临床用血：首先是安全性 输血科要指导临床用血,3,卫生部血管处衣梅处长讲话,号召全部社会都来关注血液紧张问题：血液资源来自人体，是珍稀资源，来源有限，而需求却不断增加，短缺不可避免 1997年红细胞用量-800吨 2008年红细胞用量-3100吨 1997年血浆产量-5600吨 2006年血浆产量-2600吨,4,卫生部血管处衣梅处长讲话,2009年红细
2、胞和血浆总欠量1500吨 2007年全国三级医院床位增长20万张 国家对县级医院的投入加大 床位使用率为113%，周转率加快，服务半径扩大 这种血液供求失衡现象在短期内不可能解决,5,卫生部血管处衣梅处长讲话,要将血液用到关键的地方 不断要对受血者负责，还要对献血者负责。所有突发事件都会影响到血液供给 医院和血站要管理好本辖区的临床用血 医疗业务和设施增加时，要论证血源 强调输血管理委员会的重要性 理顺医院和血站的关系,6,卫生部血管处衣梅处长讲话,要规定卫生行政部门的职责 规范医疗机构的职责：输血管理委员会职责、输血科和血库的管理（基本管理、质量规范、SOP）、临床医生用血的管理,7,发达国
3、家的用血情况,每例手术平均用血87ml 红细胞输注指征：Hb60g/L 代血浆的广泛应用 所有临床用血浆必须病毒灭活 回收式自身输血已经成为常规,8,输血基本指针,9,红细胞的输注指征,外伤、宫外孕等急性失血，Hb70g/L 中度以上贫血患者术前24hr纠正贫血至Hb7080g/L 胸外、神外等大手术，手术前后维持Hb100g/L或Hct 0.30,10,红细胞的输注指征,主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症状明显、心肺代偿功能不良、高龄患者的手术，维持 Hb70100g/L,11,“少量血”的判断标准,没有明确指征行红细胞输注 输注剂量3U,12,“搭配血”的
4、判断标准,凝血功能正常的患者 红细胞输注 6 U 红细胞输注和血浆输注反复轮替,13,无效输注红细胞的判断标准,患者输注红细胞后，Hb升高不理想 Hb短暂升高后又很快下降，甚至比输血前更低 无持续失血 未见隐形失血 无溶血性输血反应,14,新鲜冰冻血浆的输注指征,先天性或获得性凝血功能障碍 PT及APTT正常对照值的1.5倍 急性大失血 创面弥漫性渗血 紧急对抗华法令的抗凝血作用 补充抗凝血酶 有明确指征行血浆置换和人工肝技术,15,血小板的输注指征,Plt50109/L的术中、术后的预防性输注 Plt100109/L，有自发性出血或伤口渗血 先天性或获得性凝血功能紊乱（如血小板无力症、低体温
5、、药物的副作用），创面出现不可控渗血,16,血小板的输注指征,Plt 50109/L 无需输注 Plt 1050109/L 酌情输注 Plt 10109/L 立即输注,17,冷沉淀的输注指征,甲型血友病患者有外伤或活动性出血 纤维蛋白原缺乏症（1g/L） DIC低凝期 VitK依赖性凝血因子缺乏 严重感染患者，特别是感染导致的DIC,18,输血指征,一切以病人疗效来评价 Hb、Hct是输血的眼睛 中国人600800ml出血能否不考虑输血 凝血机制的动态测定 患者的心肺储备功能,19,大量输血的定义,24小时内输血量循环血容量 3小时内输血量1/2循环血容量 输入的浓缩红细胞20U 出血速度15
6、0ml/min,20,大量输血,大量输血的患者用掉了所有血源的50% 大量输血的患者死亡率也是50% RBC输注20U后死亡风险大增 大量输血患者的致命三联症：凝血病理、酸中毒、低体温,21,大量输血的凝血障碍,手术和创伤本身、失血、血液稀释、消耗、纤维蛋白溶解、抗凝剂的影响 酸中毒降低血浆凝血系统的活性 低体温时血小板功能降低，当患者体温为32时，血小板可黏附血管壁，但不能被活化 人工胶体液如羟乙基淀粉（HES）影响VWF和F功能,22,大量输血的凝血病理,输血量2500ml即有出血倾向 输血量5000ml 1/3的患者出血 输血量达到7000ml必然发生出血,23,大出血的抢救,大量输血的
7、凝血障碍是常见的，一旦出现，很难纠正 早期血浆和血小板治疗，可以改善预后 维持至少40%的血浆凝血因子和血小板 计数50100109/L，通常能保持正常的凝血功能,24,大出血的抢救,控制出血才是决定患者存活的重要因素 计算大出血的指标 大出血病人的黄金抢救时间,25,大出血的抢救原理,先止血，后输血 先补救，后输血 先输血浆，后输血 适时补充血小板 如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷沉淀,26,大量输血方案,是一个预先制定好的血液成分投递方案 旨在出现大出血的急性复苏阶段，在混乱的抢救过程中，有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液成分，恢复血容量，参与止血过程，
8、早期预防凝血功能障碍,27,大量输血方案,获得控制出血的早期输血需求 预计进一步输血需求 实验室支持,28,大量输血方案,斯坦福大学医学中心大量紧急输血程序（MTP:）6U红细胞、4U新鲜冰冻血浆、1U单采血小板组成一个组分（6：4：1），同时抽血测基本的凝血参数。启动MTP后，如果患者持续出血或预期有出血，麻醉师会要求输血科再次提供1份MTP 每次MTP的同时需做一次凝血功能检查,29,大量输血方案德克萨斯大学西南医学中心MTP：,30,大量输血方案,由参与手术的外科医生或麻醉师通过电话或书面指令通知输血科启动MTP 输血科立即准备血液和分发 每30分钟输血科自动发送一次，直至出血被控制或病
9、人死亡,31,大量输血方案,摩马里兰大学休克创伤中心MTP:支持明确的复苏顺序：晶体液、红细胞、血浆、血小板 红细胞和血浆各达到10U时，输1U单采血小板,32,大量输血方案,法国普瓦西中心医院MTP：RCC 68U、FFP4U、手工血小板1U / 7kg，维持血小板数5070109/L 如果出血加剧，可将FFP调整到 68U 考虑使用冷沉淀和 rFa(6090ug/kg),33,大量输血方案,rFa(Niastase)：在血小板磷脂表面，协同组织因子直接激活因子和，在受伤和出血部位生成大量凝血酶，起到局部止血的作用,34,大量输血方案,MTP的启动时机： 预计总需求 RCC10U 输入RCC
10、 5U，出血没有得到控制 存在明显的出血性休克和进行性出血的证据,35,大量输血方案,6：4：1更接近Hct40%的全血成分 注意不同国情，不能简单套用国外模式 全血在MTP中的作用,36,实验室支持的角色,凝血参数有利于指导MTP 患者往往低体温，体外37检测参数不能完全代表病人体内的凝血状态 所有参数回报的速度太慢，不能代表目前的凝血状况，不能指导下一步治疗 可以证实正在进行的治疗效果,37,MTP的目标,Hb80g/l Plt 75109/L如果换血量达到循环血量的2倍、合并多器官损伤、血小板功能异常、脑外科及心脏手术，要求Plt大于100109/L，PT和APTT正常值1.5倍 Ca2
11、+ 1.13mmol/L 纤维蛋白原1.0g/L,38,MTP的实施效果,提高了血液成分的发放速度，加快和 优化血液成分的运输，降低了病人死亡率 输血科主动服务，这使得抢救人员集中精力进行复苏，而不必考虑血液问题 减少了血液成分的浪费 血小板比例是MTP成功的重要因素,39,危重患者的输血,入住ICU 3天以上的危重患者，95%存在贫血 入住ICU7天以上的危重患者，85%有输血史 29%的危重患者并无明确的输血指证,40,危重患者的失血原因,创伤 外科手术 胃肠道失血 肾脏替代治疗时的血液丢失 医源性失血：4070ml/d是普通病人的2倍,41,危重患者的失血原因,TNR-a、IL-1、IL
12、-6等大量释放，直接抑制红细胞生成 感染减少铁利用 炎症或脓毒症激活补体，破坏红细胞 脓毒症患者红细胞变形能力降低,42,危重患者贫血的治疗对策,积极治疗原发病 有计划、有步骤进行实验室检查 用带有储血装置的采血器 采血管更换为小容量的 rh EP0的应用： 300u/Kg/d，连用5天，之后隔天用一次，可减少输血量的50%,43,一氧化氮（明星分子）,扩张微小血管，改善微循环 保持红细胞的变形能力 抑制血小板活化 因此，NO可以明显提高红细胞和血小板的 储存质量 6-542的应用,44,DXM的应用,10mgDXM可增加1-2倍白细胞 红细胞也可以增加 降低或减轻输血反应 提高血小板及红细胞
13、的输注疗效,45,湘雅医院输血科信息管理系统,实现了检验项目和库存血的条码式管理 收费规范化管理 室内质控和室间质评管理 仪器设备管理 医院内资源共享 知道临床输血，杜绝不合理用血 追踪输血疗效，输血反应回馈,46,输血科信息管理系统,是输血科专业人员最有用的工具 为标准化、自动化提供平台 便于查找，资源共享 大容量病人和供血者信息长期保存 减少人为过失 提高生产力，减轻员工的劳动负荷,47,大力开展自身输血,避免由输血传播疾病 避免血细胞及蛋白质抗原产生的同种免疫 避免输血反应：发热、过敏、溶血、移植物抗宿主反应 避免发生输同种异型血的差错事故 扩大血源 刺激患者红细胞再生 为稀有血型的患者
14、提供血液储存,48,回收式自身输血,过滤和洗涤可去除： 脂肪 细胞和组织碎片 血小板 游离血红蛋白 白细胞 被激活的凝血因子 抗凝剂 细胞内的酶和钾 冲洗液 羊水,49,回收式自身输血,并发症 稀释性止血障碍 感染,50,不合理用血案例 1,男，50岁，因腰腿痛反复发作十余年，加重半年入院。 经MRI诊断腰椎2/3，3/4间盘突出，椎管狭窄，手术治愈。 术前Hb 158g / L，HCT 0.45，血小板123109 / L 术中、术后未查血常规。 术中出血量1000ml。 术中输血：红细胞 1000ml，血浆 200ml。 红细胞输注量是否过多？ 是否需输注血浆?,51,不合理用血案例 2,
15、男，56岁，突发意识不清40分钟。诊断：脑出血，脑疝入院。立即行开颅减压及血肿清除术。诊断颅内巨大动脉瘤破裂，右额颞部脑出血。 血液检验 术前 Hb 133g / L， 血小板 229109 / L PT 11.7 s APTT 21.8 s Fig 2.2g / L 术后 Hb 110g / L， 血小板 191109 / L PT 14.3s APTT 30.0 s Fig 1.5g / L 术中、术后输血：红细胞12U，血浆2130ml 冷沉淀10U，血小板2个治疗量 血浆、血小板和冷沉淀的输注是否有指征？,52,不合理用血案例 3,女性，27岁，“停经46天，腹痛2天”入院，检查诊断“
16、右输卵管壶腹部妊娠”实行右输卵管切除术。术中出血2500ml。 术中输注晶体液1000ml，胶体液1000ml，红细胞5u，血小板1个治疗量，冷沉淀16u，血浆500ml，术后发生急性左心衰，急性肺水肿，经抢救后好转出院。 检查; Hb 50-77g / L，血小板 160-220109 / L PT 9.8 s ， APTT 20.8 s ， Fig 2.26g / L 血小板、冷沉淀、血浆的输注是否合适？,53,不合理用血案例 4,男性63岁，因“进食时疼痛不适4月，加重伴胸闷气促1天”入院。4月前行x 线及下咽部病检诊断“高分化鳞癌，多发性骨转移”，在化疗中出现骨髓抑制。此次因全血细胞减少入院。 多次输血浆5次，共1000ml。 输血前查PT 12.3 s ， APTT 26.9 s ， Fig 7.27g / L。以后未再查。 血浆的输注是否必要？,54,不合理用血案例 5,女性73岁，因“反复上腹痛、反酸4月，加重半月”入院。胃镜示“幽门口溃疡型肿物”，病理诊
