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1、血清转氨酶异常的病因分析,血清转氨酶共有数十种 ，尤以门冬氨酸转氨酶(AST)和丙氨酸转氨酶(ALT)活性最强。测定其在血清中的活性是反映肝细胞变性坏死的常规检测指标。,一、 转氨酶升高的常见病因,健康情况下 ALT 以肝细胞含量最多 ，心肌细胞次之。肝脏内 ALT含量约为血清中的 100 倍 ，浓度比血清中高 10005000倍。 当肝细胞膜通透性增大时 ，即使没有肝细胞坏死，肝内的转氨酶也可由于巨大的浓度梯度而漏入血中 ，因此血清ALT活力是肝细胞损害相当敏感的指标。,各种类型的肝病、梗阻性黄疸、心力衰竭、传染性单核细胞增多症、疟疾和伤寒等均是 ALT升高的常见病因。,AST在人体各组织细
2、胞中的含量由高到低依次为心、 肝、骨骼肌、 肾脏和胰腺等。 AST升高的常见病因除了肝病外尚包括：心肌梗死、心力衰竭、心肌炎、低氧血症、肾炎、胰腺炎、肺炎、再生障碍性贫血和各种肌病等。,对于反映肝细胞损害而言，ALT 比 AST 更具特异性。肝源性 AST 升高常伴有ALT升高，而单纯性或与 ALT不相称的 AST升高应积极寻找肝外原因，特别应注意有无心肌或骨胳肌损伤。,二、 肝源性转氨酶升高程度与相应病因,不同病因的肝损伤所致转氨酶升高程度各异 ,同时也应注意到转氨酶的升高与肝组织学损害程度并不完全平行。,重型肝炎时尽管病情凶险 ，但转氨酶仅有轻度上升或处于正常水平 ，血清总胆红素则进行性升
3、高 ，凝血酶原时间延长(此即 “胆酶分离”现象) ，预后极差。,轻度的转氨酶升高(低于正常值5倍)几乎见于各种肝脏疾病。 脂肪肝是其常见病因 ，主要是肝细胞膜通透性增加所致。 中度转氨酶升高(正常值520倍，2501000 IU)主要病因为药物性肝损伤和病毒性肝炎。 自身免疫性肝炎、Wilson病等也常表现为转氨酶中度升高。 药物性肝损伤所致转氨酶升高常是一过性的。 病毒性肝炎如果转氨酶活力持续数月或半年不降 ，提示病情转为慢性。,除了肝炎病毒外 ，可使转氨酶升高的病毒还有 EB 病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒等 ，而TT病毒和庚型肝炎病毒的致病性尚未确定。转氨酶显著升高(超过正常值20倍 ，
4、 1000IU)对疾病诊断的特异性高于转氨酶轻中度升高。,急性心力衰竭、心肌梗死、心律失常、呼吸衰竭、急性低血压、大面积烧伤和脑血管意外等疾病可使肝细胞严重缺血/缺氧(或称之为 “缺血性肝炎”) ，导致转氨酶急剧升高并伴随胆红素及碱性磷酸酶轻度升高 ，偶有凝血酶原时间延长超过 3s ，另外可有乳酸脱氢酶(LDH)显著升高( 5000IU) 。,药物和毒物的接触史是诊断药物/毒物性肝损伤的重要依据。事实上很多药物可导致肝损伤，所以应时刻警惕药物性肝损伤的可能。 对乙酰氨基酚是引起转氨酶显著升高的常见药物之一。在普通成人其剂量达到 1012g 时即可引起肝损伤。而对酒精性肝病患者的致病剂量则要小得
5、多。 其他引起转氨酶显著升高的药物或毒物还有异烟肼、 氟烷和四氯化碳等。同时需警惕中草药对肝脏的损害，已有小柴胡汤引起黄疸伴转氨酶显著升高的个案报道。,病毒性肝炎也是转氨酶显著升高的病因之一。除非急性肝炎，其升高程度不及毒物/药物性和缺血/缺氧性肝损伤 ，但持续时间较长。 另有少数胆道梗阻患者转氨酶显著升高 ，往往伴随右上腹疼痛及恶心呕吐 ，血清碱性磷酸酶和胆红素可升高。梗阻解除后转氨酶活力大幅度下降 ，多在12周内恢复正常 ，有助于与病毒性肝炎的鉴别。 自身免疫性肝炎也可有转氨酶显著升高 ，可能与肝脏炎症浸润和缺乏有效治疗有关 ，预后较差。,三、 无症状人群中转氨酶升高的常见原因,许多无症状
6、的患者常在体检和志愿供血筛查时发现转氨酶轻中度增高 ,往往难以做出明确的病因诊断。,Eriednan 等对100例ALT升高的无症状供血员进行研究 ，认为67%与酒精和肥胖有关 ，而 22%的病人难以做出判断。Delle 等在2166名供血员中发现 ，10.8 % ALT升高 ，病因为过度饮酒(17%)、肥胖(25%)和血脂异常(38%) ，其余没有发现明确病因。,Mathiesen等对150例转氨酶持续升高( 6个月)而无明显症状者进行肝活检和血液检查，结果发现单纯性脂肪肝60例，酒精性肝病12例，非酒精性脂肪性肝炎(NASH) 3 例，丙型肝炎 23例，自身免疫性肝炎 2 例，原发性胆汁性
7、肝硬化 2 例，12抗胰蛋白酶缺乏症1例，肝纤维化5例，隐源性肝硬化1例；36例为不明原因性慢性肝炎，另有 5 例为正常肝组织。由此可见，脂肪性肝疾患是无症状人群转氨酶升高的主要原因。,肝组织学正常者转氨酶升高的可能原因, 由于个体差异在正常值范围之外 ,实际上肝脏正常。少数健康人群的血清 AST可与免疫球蛋白结合使 AST水平持续增高。 非肝源性转氨酶升高。Bardella 等曾发现长期原因不明的转氨酶升高可能由隐匿性乳糜泻引起。 现有手段尚无法确定的肝脏疾病。,此外，还需注意环境等因素的影响,Cotrim等对1500 例无症状的石化产业工人进行健康调查，有 112 例转氨酶升高，其中 32
8、 例做肝脏活检，20 例为NASH，6 例为病毒性肝炎，5 例为酒精性肝病，1 例为门静脉血栓形成。将 10 例 NASH患者调离原工作环境后转氨酶水平和肝组织检查逐渐恢复正常。,四、 AST/ ALT比值在病因及预后 判断中的作用,AST/ ALT比值有助于判断肝细胞损伤的程度及其病因。ALT为胞浆酶 ，而 AST除见于细胞浆(ASTs)外 ，主要存在于线粒体(ASTm) 。当肝细胞病变轻微 ，仅有细胞膜通透性增加时，胞浆 AST和 ALT释放入血 ，而线粒体内 AST依然保存。病变严重时 ，线粒体 AST 也释放入血，以致血清 AST 升高幅度较ALT为大。,两者正常比值约为 1. 15。
9、大多数急性肝脏疾病AST/ ALT1。若急性肝炎患者 AST 持续显著上升而 AST/ALT 1 时 ，应该考虑到广泛肝细胞坏死的存在，提示预后不良。酒精对肝细胞线粒体有特殊损害作用 ，酒精性肝炎时该比值常大于 2。,慢性酒精中毒患者多有维生素 B6 缺乏 ,而所有转氨酶的辅酶都是维生素 B6 的磷酸酯(磷酸吡哆醛) ，且对AST更有亲和性 ，通过补充维生素 B6 可使该比值降低到 1左右。 慢性病毒性肝炎患者 AST/ ALT 多数 1 常提示并发肝硬化。 肝癌时 AST/ ALT 比值明显增加 ,曾有学者报道 50 %肝癌患者 3. 0 ,肝硬化时 3. 0仅占 12 % ,并且肝癌病程越
10、长 ,比值越高。,AST/ AL T比值升高亦见于急性 Wilson病。Wilson病时 AST/ ALT 4 ，高度提示暴发性 Wilson肝炎。 心肌梗死时血清 AST升高 ,ALT多数正常 ，AST/ AL T 1。若合并 ALT 明显升高 ，应考虑存在缺血性肝炎。 AST/ ALT 1 还见于阻塞性黄疸、 胆道炎症和各种肌病等。,对于转氨酶显著增高的患者 ，AST/ALT 比值对判断疾病的预后有较高的价值。 国内学者对 58 例转氨酶显著增高者进行疾病预后调查发现 AST/ ALT 1 则达 91. 30 %。,五、 影响转氨酶水平的因素,1.血清转氨酶活力的测定常用分光光度计测定法及
11、光电比色计测定法 ,两者结果相近。2.操作过程、个体差异和生活习惯也会影响转氨酶水平。3.健康成年男性转氨酶水平略高于女性；年龄的影响则相对较小。,AL T 与肥胖有密切关系 ，Ramesh 等按体重指数(BMI)将 1028 名健康人群分为4 组( 20 ,20. 125 ,25. 130 , 30) ,各组平均 AL T水平分别为 19. 35 ，27. 63 ，40. 79 和54. 41。 过度饮酒者转氨酶可升高 ,而经常喝咖啡则能降低 AL T水平。,过度疲劳、 剧烈运动等亦可致转氨酶升高 ,如长跑可使 AST升高至正常值的数倍以上。,注意转氨酶活力的假性结果,高糖饮食 ，服用红霉素、对氨基水杨酸等药物和糖尿病酮症酸中毒患者血清 AST往往较高； 氮质血症者血清AST水平下降 ,联苯双酯等五味子类药物也可使 ALT 活性假性下降。 血清转氨酶活力降低也偶见于妊娠和维生素B6 缺乏者 ，可能与辅酶缺乏有关。,
