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1、局部枸橼酸抗凝技术在连续性血液净化中的应用,2,内容,1. 前言,2. 枸橼酸及其抗凝原理,3. 枸橼酸在CRRT中的应用,4. 应用枸橼酸的注意事项,3,我科目前CRRT抗凝治疗方案,不断摸索、不断学习中前行 普通肝素无肝素低分子肝素、普通肝素 普通肝素、低分子肝素不能完全避免对系统凝血功能的影响。 无肝素法需要高流量，并且用生理盐水反复冲洗会导致容量负荷增加，血液动力学不稳定的危重病人难以耐受；,4,怕“出血”、怕“失血” 、怕“凝血”,有没有一种方案可以避免上述风险， 并且简便、有效？,5,CRRT,连续性血液净化的抗凝方式,全身抗凝,肝素,低分子肝素,前列环素,丝氨酸蛋白酶抑制剂,低分
2、子右旋糖酐,重组水蛭素,局部抗凝,肝素,枸橼酸,6,枸橼酸（柠檬酸酸钠）,7,枸橼酸的抗凝原理,枸橼酸的抗凝原理是能够螯合血液中的钙离子从而生成难以解离的可溶性复合物枸橼酸钙，致使血液中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而达到抗凝作用。在血液回输到体内以前，钙离子从透析液或含钙溶液中补给，故体内钙离子浓度保持不变，无体内抗凝作用。,8,枸橼酸的体内代谢,枸橼酸,枸橼酸钙,肝脏 肌肉 肾脏皮质,Text,钙,三羧酸循环,碳酸氢根,9,枸橼酸的抗凝原理,10,枸橼酸抗凝特点,11,枸橼酸局部抗凝方案说明,12,13,14,1.准备常枸橼酸溶液（600ml/袋）,枸橼酸抗凝技术具体实施要点,超
3、滤液,15,局部枸橼酸抗凝技术具体实施要点,2.准备输液泵 3.将输液管路与血滤管路的 动脉端相连接-最接近患者处 （血泵前） 4.根据患者情况，设置血滤 机常规参数,16,局部枸橼酸抗凝技术要点,ACD-A初始泵速为血液流速（BFR）的2.0%-2.5% 泵速（ml/hr）=（1.2-1.5）BFR（ml/min）,例如： BFR=120ml/min ACD-A泵速=144-180ml/hr,17,常规情况下选择前稀释方式,18,置换液 1.无钙配方 2.低钙配方,19,置换液,20,5.准备10%的葡萄糖酸钙溶液及 注射器泵 6.将输液管路连接至血滤管路静 脉端 7.葡萄糖酸钙溶液初始泵速
4、为 8.8-11.0ml/hr（ACD-A泵速 的6.1%）,21,监测指标,主要监测指标： ACT（活化凝血时间）、离子钙。 以体外滤器后血液ACT（活化凝血时间）值达到治疗前的140左右或体外循环静脉端离子钙0.25-0.35mmol/L为目标值来调整，补钙速度根据体内离子钙水平进行调整，使体内血清离子钙水平不低于0.9mmol/L。,22,活化凝血时间(ACT),分别于治疗前、治疗2h、4h、8h、治疗后30min各时间点抽血检测。血样抽取部位分两点：滤器前于枸橼酸输入之前管路抽取，反映体内凝血状态；滤器后于滤器之后补钙之前的管路抽取，反映体外凝血状态。测定方法：抽取静脉全血2ml注入内
5、径8mm，内装12mg硅藻土的ACT试管中。将血液与硅藻土充分混匀，放入ACT检测仪中开始计时。当出现血凝块时，机器停止并报警，此时显示数字为ACT值(秒)，此数值即为ACT值。,23,血清离子钙(iCa),分别于治疗前、治疗2h、4h、8h、治疗后30min各时间点抽血检测。血样抽取部位分两点：滤器前于枸橼酸输入之前管路抽取，反映体内iCa水平；滤器后于滤器之后补钙之前的管路抽取，反映体外iCa水平。,24,对比研究,通过大量研究发现，经对2h、4h、8h各时间点滤器后iCa(mmolL)和ACT值(s)进行相关性分析，结果发现两者具有很好的负相关性(r=-0.72，P0.01)。由于ACT
6、的检测受到限制，可考虑将iCa替代ACT，作为RCA的抗凝检测指标，iCa既可以了解其抗凝状况，又可以作为补钙参考。,25,抗凝效果监测,26,抗凝效果监测,27,抗凝效果监测,28,体外循环血液凝血观察,观察滤器、静脉壶等部位的凝血情况。滤器的凝血程度分为4级：0级为无凝血或数条纤维凝血；1级为部分凝血或成束纤维凝血；2级为严重凝血或半数以上纤维凝血；3级为透析器跨膜压明显增高或需要更换透析器。0一l级提示抗凝效果良好，23级提示抗凝效果欠佳。,29,枸橼酸抗凝常见并发症,1.低钙血症、高钠血症及代谢性碱中毒。 2.血清离子钙水平降低，可能是补钙量不足，或枸橼酸根在体内蓄积所致。临床症状包括
7、感觉异常，严重的可出现手足抽搐，同时心血管系统也受到明显影响，早期表现为心电图Q-T间期延长，严重时表现为低血压及心脏抑制。 3.代谢性酸中毒是枸橼酸根蓄积的重要标志。 4.代谢性碱中毒及高钠血症是置换液或透析液中碱基及钠浓度过高所致。,30,注意事项,31,注意事项,32,注意事项,33,枸橼酸抗凝的适应症与禁忌症,局部枸橼酸抗凝在连续性血液净化过程中能有效抗凝，体外循环能长时间维持。适用于所有能够耐受血液净化治疗的患者，可广泛应用于具有高危出血风险的患者。 无明显禁忌症，但对于不可逆的低血压、不可逆的低氧血症、肝功能不全患者使用枸橼酸抗凝存在争议。（进行性加重酸中毒及离子钙降低、血清总钙升高）,Thank You !,
