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1、xx 中学心理辅导室我和世界爱着你！ 我们爱你快乐的笑脸，也爱你的脆弱无力，因为这就是生命！爱护自己，学会求助 心理辅导预约单 为使心理辅导更有效果及节约时间，希望您能在辅导前详细提供如下资料，我们承诺严格保密。为了 保证咨询员了解到您的全面信息，进行诊断和辅导，希望您能尽量填写真实、有效、准确的信息，尽量描 述清楚所要咨询的问题、您对此问题的感受、处理方式等。如果不愿意留下真实姓名，可以填写昵称。 xx中学心理辅导室 姓名昵称性别年龄班级 咨询 历史 无（） 有（）次 联系 方式 联系电话： QQ ： 兴趣 爱好 家庭 基本 情况 父母关系 亲子 关系 状况 和 谐每天 睡眠 时间 9H(
2、)4H（） 欲 咨 询 的 问 题 简述困扰你的问题： 你对此问题的看法及感受： 你已用使用处理方式： 你期望达到的心理辅导效果： 备 注 您希望预约时间：年月日（） 备选时间段： xx 中学心理辅导室我和世界爱着你！ 我们爱你快乐的笑脸，也爱你的脆弱无力，因为这就是生命！爱护自己，学会求助 个案辅导面谈 记录表 姓名班级年龄性别 咨询 次数 第次 辅导 时间 年月 日 时分 来访者主 诉 原因分析 初步诊断 辅导 对策 及过程 咨询感悟 / 效果 预约下次咨询时间：月日时分 咨询员：（签名） xx 中学心理辅导室我和世界爱着你！ 我们爱你快乐的笑脸，也爱你的脆弱无力，因为这就是生命！爱护自己，学会求助 心理辅导情况反馈表 感谢您对 xx 中学心理辅导室的的信任！ 为了真实了解此次辅导情况，不断提高辅导质量，增强辅导效果，并促进同 学进行反思，我们设计了此份反馈表。 请您根据实际情况如实填写 班级：姓名： 主题：咨询时间：年月日 本次为您辅导服务的老师是： 本次辅导中你的收获和感受： 您在本次辅导中，是否有不舒服的地方，请具体说明： 您对下次辅导有什么期待： 对于本次辅导： 非常满意满意还可以不满意 多谢您的合作！我们会对您填写的资料完全保密！
