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1、房颤处理,保扩心脏控制心律保持窦律 控制心室率 保护脑防止栓塞， 主要防止缺血性脑卒中,房颤类型,初次发现 阵发性（paroxysmal） 持续性（persistent） （自行缓解24h，多7天） （不自行缓解，多7天） 反 复 永久性（permanent） （未能转复或转复失败）,AF临床意义,正常的左室功能，AF显示不出血液动力学影响 AF恶化心脏病心功能，加重心衰机制 心房平均压，影响静脉回流 心房泵丧失，心室舒张末缺乏瞬间充盈，EF 二者构成CO下降 心房/心室肌电及结构重塑，肌病变，窦房结病变 AF造成血液在心房潴留，引起附壁血栓造成脑栓塞， 它的意义远大于血液流动力学损失,AF恢
2、复窦律益处,改善心功能，减轻症状，（尤其舒张期HF） 预防栓塞，（尤其老年、瓣膜病、心房扩大者） 预防心房、心室心肌病（快速心率） 显性WPW，更不允许有AF存在,复律还是控制心室率（控率）,复律成功的可能性 是否能长期维持窦律 决定复律成功因素 心房大小 AF持续时间 AF的原因是否可逆或是否能加以纠正 有效药物,AFFIRMAtrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management,入选取4060例AF、均69.9岁，前12周证明有过发作， 有1个卒中高危因素，随防3.5年，随机二组间基础参数无差别： 心率控制 目标10
3、0次/分（地高辛，CCB，B） 心律控制 抗心律失常药物（胺碘酮，索它洛尔，心律平，普卡胺） 结果 心率控制组 心律控制组 P值 全因死亡（数） 306 356 0.058 二级终点（死亡，脑栓 塞， 大出血，心脏停搏 5.7% 7.3% 0.283 再住院率 70% 78% 无区别 窦性心律(5年) 30% 60% （70-80%达目标） 2002/3，ACC,AFFIRM试验的临床意义,心室率控制：持续性AF一线治疗，与心律控制等效 药物：心率组：地高辛51%、BB49%、CCB41%， 心律组：胺碘酮39%、索他洛33%、心律10%、 普鲁卡胺6% 试验终结 胺碘酮60% 华法令：心率组
4、 85-90% 心律组 70% 持续抗凝对全部AF似有益减少卒中 试验对象老年为主：心率/心律控制都合适， 靠心房收缩维持心排量或对AF十分敏感者应心律 控制 未证实保持窦律优越性：,比较药物控制心律或心率其它试验,1.RACE（2.4，SR40%） 心室率控制组 心律控制组 P值 综合终点 256（17.2%） 266（22.6%） 无区别 （心血管死亡、心衰、出血并发症） 有高血压-总死亡、血栓栓塞，严重并发症增多 2.PLAF（Pharmacological Intervention in Artial Fibrillation） 252例各类心脏病，阵发性AF，稳定状态，持续7-360
5、次/分，观察1年。 心室率控制组 心律控制组 地尔硫卓226-234mg/d 胺碘酮600mg/d 3WKS，200mg/d 心率（次/分） 86-78 88-81 保持窦律 10% 56%（3周内复律22%） 0.001 运动耐力（6分步行） 胺碘酮组明显优越 0.008 住院(因1项副作用) 24% 69% 0.00 撤药-副作用 14% 25% 0.036 生活质量 无差别,控制心室率（1）一线干预治疗 急诊，高危病人 老年无症状，保持窦律失败,适合心室率：静息 60-80bpm， 中度活动90-110bpm, 24平均80bpm,不超过100bpm 平板运动(3分内)不超过85%最大预
6、计值 药物：无心功能不全，-B，CCB（心绞痛，心梗，高血压） 伴左心功能不全，首选地高辛 -B 地高辛或-B，控制不理想，分别加用地尔硫卓AF 效果：几乎100% 缺点：仍需长期抗凝，或有症状 不同程度降低CO，药物负性肌力作用,控制心室率（2）AVJ消融，植入VVI（R）药物100%控制率,适应症：药物控制效果不达满意 年龄大，合并其它疾病，药物耐受差 效果：1年生存率：84%（APT（1996）：157例） EF45%生存率93% EF 45%生存率74.5% 成功率：96.5%（2000 NASPE 646例） 优点：安全（死亡0.51%），长远价效比好（EF，Qol ） 并发症：起搏
7、率过慢可能诱发扭转室速,复律的措施及问题,直流电/药物 促心律失常 效 果,复律并保持窦律（7天持续AF）,直流电复律（150-200J）：90%成功率，严重并发症1% AF快速HR诱发心衰，休克，严重不适者立即复律 择期复律，去除诱因，抗心律失常药物，抗凝准备 具体措施：依布利特，预治可降低复律阈值 双相输出脉冲，提高成功率 药物：用于无急诊复律指征，成功率35-75% 证实有效 疗效差/未全证实 多非利特 普鲁卡因胺（V） 氟卡尼（O/V） 地高辛（O/V） 胺碘酮（O/V）保持窦律好 索他洛尔（O/V） 普罗帕酮（O/V） 依布利特（V） 奎尼丁（O）,AF/AFL药物治疗促心律失常,室
8、性促心律失常 扭转室速 IA（奎尼丁） III（除胺碘酮） 持续性单形VT/VF（不伴长QT）IC 房性促心律失常 反复加重 IA，IC，III AF转为AFL（多见） IC 除颤阈值升高 IC 传导或激动异常 AF时室率加快 IA，IC 旁路传导加快 地高辛 维拉帕米/地尔硫卓（V） 窦房结功能障碍/AVB 全部AA药物,转复并维持窦律药物效果,效果 缺血心脏 长期应用 LV功能障碍 副作用 IC 禁忌 胺碘酮 -阻滞剂 洋地黄制剂 ,药物或其它转复及维持窦律的效果,新指南处理的理解（2001 ACC/AHA/ESC指南）,阵发性AF：症状不严重，可不处理，（控制心室率） 持久性AF：控制H
9、R抗凝治疗 持续性AF： AFFIRM试验：心率控制可作为一线治疗 如果心律控制不易做到，尽早放弃 AFFIRM公布前制定ACC/AHA/ESC指南： 心律控制应优先选择 AFFIRM试验后，某些概念可能修改： 持续性AF，心律与心率控制等效 抗凝治疗的强调：接受了华发令： 心率控制组85-90% 心律控制组70% 问题：各类AF处理标准不具体,房颤中关健问题保护保护脑,NVAF缺血性脑栓塞：年发生率约5% 栓塞与年龄：50-59岁1.5%，80-89岁23.5% 致残率：永久性25-50% 死亡率：30天 17-34%，1年 25-40% 1989-1992临床试验 一级预防 阿斯匹林 2
10、华法令 5 二级预防 1 荟萃分析 含一级和二级 1 随诊时间 仅1-2年，最长2.2年,NVAF预防抗血栓一级临床试验（n6500，65-80岁）,药物 栓塞事件（%年） RR（%） P值 华法令 1.4 80(%) 对照 4.5 68 0.001 40% 阿斯匹林 6.3 21 对照 8.1 0.05 结论:预防血栓栓塞事件：华法令重要地位 阿斯匹林中等效果。,脑血栓临床危险因素分层,高危 栓塞率（%/年） 1.血栓栓塞或TIA史 12% 2.高血压病，SBP160 6%-7% 3.LV功能，心衰 6%-7% 4.高龄（75)尤其女性 5.瓣膜病或人工瓣膜 中危 1.糖尿病 8%-9% 2
11、.冠心病，心功能代偿 3.65-75岁 4.甲亢 低危:65岁，无以上情况,（2）危险因素2.超声心动图,TTE（经胸）：LV功能障，（LA扩大） TEE（食管）：敏感及特异高 辨识LA/LAA血栓 有血栓，SEC 心源性栓塞 主动脉硬化班块 LAA功能 血流速 TEE（食管）：指导复律,严重出血因素（颅内，需输血）,各试验总计 出血率 华法令1.3% 对照0.3% 75岁中出血率(SPAF-II) 年出血率 华法令(INR2-4.5) 阿斯匹林(325mg/d) 严重出血 4.2% 1.6% 颅内出血 1.6% 0.8% INR:影响因素 多种药物华法令协同 基础血压高 高龄,AF抗血栓治疗
12、建议(级建议)-基于危险分层,60岁,无心脏病 阿斯匹林325mg/d不用 60岁,有心脏病,无危险因素 阿斯匹林325mg/d 60-74岁,无危险因素 阿斯匹林325mg/d 60-74岁,糖尿病/冠心病 华法令(INR2.0-3.0) 阿斯匹林81-162mg/d(IIB)(酌情) 有危险因素 75岁及以上,尤其女性 华法令(INR2.0) HF 华法令(INR2.0-3.0) LV0.35 甲亢 风心病-(二狭) 华法令(INR2.5-3.5,或更高) 人工瓣膜 既往栓塞史 食管超声持续心房血栓,抗凝具体问题,病情需要停药： 无人工瓣：可停1周 高危：需停1周，肝素（普通/低分子）-皮下/静脉 低分子肝素更优越（长效，吸收排泄，利用率，副反应少） 阿斯匹林：效果少，可能较佳于高血压/糖尿病 慢性
