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1、1,急性心衰竭的治疗,Start,姓名：齐振宇,2,（一）定义,急性心力衰竭是指由于急性发作的心功能异常而导致的以肺水肿、心源性休克为典型表现的临床综合征。可以收缩性的或舒张性心力衰竭，起病突然或在原有慢性心衰基础上急性加量。急性心力衰竭会危及患者生命，必须紧急实施抢救和治疗。,3,（二）尽快诊断,1、发病前有基础疾病，如冠心病、高血压、心肌病、先心病、瓣膜病、心肌炎及心律失常等。也可以没有明确的心脏疾病。 2、症状和体征：突然发作或原有症状骤然加重，呼吸极度困难，端坐呼吸、咳嗽、咳大量白色泡沫样痰，甚至粉红色泡沫样痰、患者精神紧张、濒死感，大汗。双肺布满湿啰音和哮鸣音。 部分患者出现心源性休
2、克，特征是低血压，收缩压小于90mmHg,伴尿少，大汗。皮肤湿冷等。 3、X线胸片：肺水肿征像；血氧饱和度90%等。 4、排除非心源性肺水肿。,4,（三）抢救处理,原则：突出“急”字，包含“及时、准确、系统”。 1、体位 端坐位、为被迫体位，同时双腿下垂有利于减少回心血量，减轻心脏前负荷。 2、立即纠正缺氧 鼻导管吸氧；开放面罩吸氧；无创通气治疗。包括：持续正压通气（CPAP）和双水平正压通气;有助于心源性肺水肿患者的氧合，降低患者的呼吸做功，减轻急性心力衰竭的症状，减少气管插管的几率，降低死亡率。气管插管机械通气冶疗。,5,3、吗啡 吗啡有强大的镇静作用，能够轻度扩张静脉和动脉，对抗交感神经
3、的兴奋，并减慢心率，对抢救有重要意义。 静脉注射吗啡3-5mg/次，并视患者的改善的情况可重复应用。 注意：对于昏迷、严重呼吸道疾病的患者忌用。 4、利尿剂应用 强利尿剂具有强大利尿，利纳作用，减轻心脏前后负荷，静脉注射能够扩张血管，降低肺的肺楔压，是急性心力衰竭抢救的基石。 用法及用量：速尿（呋塞米）：40-80mg/次，静注，2分钟内推完，10分钟内起效，可持续3-4小时，4小时后可重复一次。,6,5、血管扩张剂的应用 硝普钠： 具有扩张小动脉与小静脉作用，减轻心脏前后负荷，为急性心力衰竭治疗的首选扩血管药。用法：从小剂量起始静脉滴注0.3mg/(kg.min)逐渐滴定上调剂量，可达5ug
4、/（kg.min）甚至或更高。 注意：最好用微量尿恒速注射，避免输液忽快忽慢导致的药效不到位或者发生低血压的危险。对基础血压偏低的重症患者剂量应自0.1ug/kg.min起,7,硝酸甘油 具有扩张小动脉和小静脉的作用，以扩张小静脉为主，降低心脏前后负荷：同时还有扩张冠状动脉的作用，改善心肌供血，主要用于急性冠脉综合征的患者。 用法：起始剂量为0.4ug/kg.min,静脉滴注，逐渐滴定上调可达4ug/kg.min。 紧急情况下，亦可先舌下含服或喷雾吸入硝酸甘油0.4-0.5mg/次；,8,重组人B型利钠肽： 具有扩张静脉、动脉和冠状动脉，利尿利钠作用，有效降低心脏前后负荷，抑制肾素血管紧张系统
5、（RAS）和交感神经系统作用，可以有效改善急性心力衰竭患者的急性血液动力障碍。 用法：0.01-0.03ug/kg.min，持续静脉滴注。 血管紧张素转换酶抑制剂（ACE1）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）：对于急性心肌梗死急性心力衰竭患者，血压高的患者早期应用是有效的。,9,6、持续血液净化又称持续肾脏替代治疗 该方法可持续清除过多的溶质和液体，对患者自身的血液动力学反应影响较小。主要用于水钠储留明显，但对利尿剂反应不佳或发生心肾综合征，少尿或无尿的急性心力衰竭的患者。,10,7、正性肌力药物 强心苷：主要作用是正性肌力、降低交感神经活性，负性传导和负性频率。 多选用西地兰0.2-0.4mg
6、/次，静脉注射，大于5分钟注完，视情况可增加剂量，但每日总量不超过1.2mg。,11,儿茶酚胺类： 1）多巴酚丁胺： 小剂量有轻微扩张动脉的作用，降低后负荷，增加肾血流量和轻利尿作用。大剂量具有正性肌力的作用，对心率影响不大（但对心房颤动患者由于加速了房室传导，所以患者的心率增加）。 用法：起始剂量2-3ug/（kg.min）,可增加到20ug/(kg.min)。但有增加房性或室性心律失常的作用，与剂量相关；,12,2）多巴胺：特别适用于血压低的急性心衰患者，通常认为1-5ug/kg.min可改善肾血流量，增加尿量及正性肌力作用5ug/(kg.min)为缩血管，升压作用及正性肌力作用。然而，临
7、床实际表明，这一量一效关系并不显著，如：低剂量时就有较好的正性肌力和增加血压的作用，很大的剂量，甚至20ug/(kg.min),只要患者的血压能够维持，多数尿量也是增加的（临床证据），而且发生心律失常的机会较小，长时间（24-48小时以上）应用有耐药性和依赖性，不宜突然停药。,13,磷酸2酯酶抑制剂（PDE1） 具有明显正性肌力和外周血管扩张作用。 用法：米力农：静脉输法的负荷量为50ug/kg，维持量为每分钟0.375-0.75ug/kg，日总剂量不宜超过1.13mg/kg。疗程依患者反应而定，通常为48-72小时。 钙离子增敏剂 左西孟旦具有钙敏蛋白的正性肌力和平滑肌k+通道开放引起的外周血管扩张作用。药物作用半衰期长达80小时。但大剂量可能引起心动过速等心律失常的及低血压，应于注意。,14,8、机械辅助治疗和心脏移植 暂时应用机械辅助治疗的目的是帮助患者渡过急性心衰极期和（或）等待的心脏移植。 主动脉球襄内反博（1ABP）； 体外膜氧合器； 左心辅助循环； 心脏移植。,
