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1、妇科急腹症诊断和鉴别诊断,北京协和医院 妇产科 刘珠凤,引言,急性下腹痛是女性患者最常见的急性症状,它可以由妇产科的很多疾病引起,也可以由内科、外科、泌尿科的多种疾病引起。往往是发病急,进展快,病情重,需要紧急的正确的诊断和及时处理,否则会贻误病情,甚至危及生命。,一、 病 史,基本情况: 年龄、 婚姻、 孕产史、 月经史、 末次正常月经日、 避孕方法,一、 病 史,发病情况: 发病原因(运动后?性生活后?)与月经周期的关系 疼痛发作的部位(单侧?双侧?全腹?固定性?转移性?反射部位?) 疼痛性质(锐痛?钝痛?绞痛?) 疼痛时间(发作性?持续性?急?不急?) 疼痛缓解、加重的因素?,一、 病
2、史,相伴的其他症状: 泌尿道 胃肠道 发热 阴道异常出血 异常白带 外伤,一、 病 史,过去病史: 有无类似的疼痛?采用过何种治疗? 外科手术史 妇科病史 盆腔炎史 宫外孕史 性病史 性生活情况等,二、 查 体,体温 脉搏 呼吸 血压,必要时测站立位的血压。,全身情况:注意患者的体位,是否因疼痛而辗转。检查患者的皮肤有无苍白、湿冷、表情淡漠等低血容量征象。 腹部检查:注意腹部外形、肌紧张、压痛、反跳痛、移动性浊音及肠鸣音。,二、 查 体,妇科检查: 外阴、阴道:注意处女膜有无闭锁,阴道内有无积血,尿道口、阴道有无脓性分泌物 宫颈:是否着色,颈口松否,有无组织堵塞、举痛和摇摆痛,后穹隆是否饱满
3、子宫:检查子宫的位置、大小、表面是否光滑、活动度、有无压痛 附件:双侧有无包块、软硬度、活动度,有无增厚及压痛,二、 查 体,三、辅助检查,血常规: 白细胞增多提示炎症性疾病,但56的盆腔炎患者及37的阑尾炎患者白细胞记数可以在正常范围。,三、辅助检查,尿常规: 脓尿提示泌尿系感染,但也可发生在阑尾炎患者或阴道分泌物污染尿引起。,三、辅助检查,尿妊娠试验或血测定(-)hCG: 可以辨别妊娠有关的腹痛 尿妊娠试验为定性试验 血hCG为定量试验 血hCG受妊后第七天就可阳性, 血hCG阴性可以除外宫外孕。,三、辅助检查,尿道口、宫颈口分泌物涂片或培养: 如淋菌(革兰氏阴性双球菌)和衣原体等感 染。
4、,三、辅助检查,B超 如有宫内孕可以除外宫外孕的诊断。可能提示卵巢囊肿扭转、盆腔炎、急性阑尾炎的诊断,可以提示有无盆腹腔积液。,三、辅助检查,后穹隆穿刺: 如抽出不凝血,宫外孕占85;如抽出脓性物质为炎症;如抽出巧克力样液为巧囊。如抽出澄清液体或未抽出任何物质未阴性结果。,三、辅助检查,诊断性刮宫: 刮出物有绒毛,基本可排除宫外孕;如无绒毛,诊刮后24小时血hCG继续升高,可以推断为宫外孕。,三、辅助检查,腹腔镜检查: 诊断不清时可用腹腔镜鉴别诊断, 可行腹腔镜下手术。,三、辅助检查,试验性治疗: 有时在诊断不明的病例,允许试验 性治疗、如输液、抗感染等,但必 须密切观察,随时作出正确的诊 断
5、处理。,四、鉴别诊断,妊娠有关的病因: 宫外孕 自然流产(先兆、难免、不全流产等) 宫内孕合并黄体出血。,四、鉴别诊断,妇科疾病: 盆腔炎 子宫内膜异位症 卵巢囊肿出血、破裂 附件扭转 经间痛 带蒂的浆膜下肌瘤扭转 原发性痛经 肿瘤,四、鉴别诊断,非生殖道的原因: 胃肠道、阑尾炎、胃肠炎、憩室炎等。 泌尿道感染、肾结石。,常见下腹痛的鉴别诊断,续表,续表,续表,病 例 一,宋 某 C670044 30岁,妊2产0,因下腹痛2天,急诊入院。末次月 经 2000年4月7日,7天干净,量、色同以往。前次月 经3月7日。患者4月19日晚饭后自觉脐周疼痛,发展到全腹以后集中到右下腹,无发热 、寒战。当
6、晚就诊于长安医院, 查:血 WBC 10.8*109/L,HgB:74g/L。次日来我院妇科门诊,查:皮肤、结膜苍白。外阴(),阴道(),宫颈光,子宫中位,正常大,质中,双附件()。12点15分转外科会诊,查:右下腹麦氏点压痛,无反跳痛及肌紧张,肠鸣音正常,双肾区无叩击痛。化验检查:血WBC l0.2*109/L,N70,HB77g/L,尿80 Ery/uL,15Leu/uL。B超:双肾(),肝肾切面液性暗区,最深约2.1cm,盆腔液性暗区3.3cm。子宫4.8*4.2*3.0cm,内膜厚 0.5cm,肌层回声均匀。肠腔胀气明显,检查受限。左卵巢2.4*2.8cm。右卵巢未显示,右附件处未见明
7、确包块。盆腔液性暗区最深1.lcm。提示:腹水盆腔积液。,病例一,问题 1. 最可能的诊断是什么? 2. 怎样进一步诊断和处理?,病 例 一,2PM 转回妇科急诊。查:BP11O/80mmHg,P 1OO次/分,腹膨隆,右下腹压痛(),反跳痛(),移浊(),尿HCG(),后穹隆穿刺抽出不凝血5ml,涂片:皱缩红细胞40。 立即行腹腔镜检查术。术中见子宫正常大,右卵管峡部增粗直径约 2.5cm,已破裂,腹腔内有大量陈旧血及血块约 8O0ml,右卵巢、左附件均正常。行右卵管切除术。术后诊断:右卵管峡部妊娠破裂,腹腔内出血。病理:符合右卵管妊娠破裂。术后伤口期愈合,第3天出院。,病 例 二,张某 C
8、543014 31岁 孕2产1。 因腹痛、发热半月于94年8月26日收入院诊治。患者既往月经规律7/30天,量偏多,痛经()。LMP:94年6月底,自8月8日起阴道出血,量较平日多,有血块,伴剧烈下腹痛3天,8月11日起高热39,在外院用先锋霉素+灭滴灵3天,腹痛好转,体温正常,但阴道仍有出血,量不多,有时阴道流脓,有臭味。8月13、14、15日连续3天查尿HCG,一次(),两次(),未查血HCG,未再治疗。3天前又开始腹痛,不剧烈,不伴恶心、呕吐。体温37.5,B超:子宫肌层向前壁浆膜下突起,内膜厚0.9cm。左附件区可探及包块3.6*3.5*2.5cm,内有直径无回声区2.5cm。提示左附
9、件区囊实性肿物(宫外孕待除外),子宫浆膜下肌瘤。即收入院进一步诊治。,病 例 二,问题: 最可能的诊断是什么? 如何进一步诊断和治疗?,病 例 二,入院后即查血HCG, 颈管拭子、阴拭子细菌培养及药敏,并用抗生素(安灭菌、环丙)。8月28日血HCG阴性,颈管拭子淋菌培养(+),阴拭子细菌培养为粪肠球菌(占95)。继续抗炎治疗,8月31日带药(四环素)继续治疗 。,病 例 三,张某C771397 42岁 下腹痛10天,发热5天于2OO2-lO-16急诊入院。患者10天前无明显诱因出现下腹隐痛,5天前出现低热,体温 37.5,腹痛加重,阴道分泌物脓性、褐色,用消炎药后腹痛略缓解。既往月经规律。查体
10、 T36.9 P 86次/分 R 22次/分 BP ll0/80,心肺腹部查体()。妇检:子宫中位,正常大,无压痛,子宫左上方触及约7cm囊实性包块,界限不清,活动差,有压痛,右附件()。B超:子宫6.0*5.1*4.7cm,内可见节育环,左附件区见5.4*7.0*5.8cm的无回声,内见分隔及光点回声,右卵巢2.5*1.0cm。血WBC l1.6*1O9/L,GR 84.7,HGB 132g/L, CAl25:44.5U/ml。,病 例 三,问题: 最可能的诊断是什么? 如何进一步诊断和治疗?,病 例 三,患者于2002-10-16 收入院,以盆腔包块、左卵巢囊肿蒂扭转?陈旧性宫外孕?行急诊
11、腹腔镜探查术。 术中见:子宫正常大小,表面充血,左卵管增粗,与左卵巢粘连成8cm大小包块,并与肠管粘连,松解粘连,内为粘稠脓液约200ml,卵巢脓腔与卵管腔贯通。抽净脓液,络合碘液冲洗盆腹腔,置腹引管1根。并取出节育环一枚。术后抗生素治疗。 术后诊断:左输卵管卵巢脓肿,病 例 四,王某 C660014 13岁 月经尚未来潮。因下腹痛,发热,盆腔包块,抗炎治疗 3天无效,于1999年6月16日急诊入院。患者5天前感胃部不适,疼痛,次日出现下腹痛,发热,渐加重,3天前体温高达39,伴腹泻1O次/日,粘液便,有里急后重感,外院经青霉素、先锋类抗炎治疗3天,症状未改善,转来我院。入院时检查:T38.8
12、,P120次/分,痛苦面容,强迫体位,全腹压痛,反跳痛,肌紧张。肛查:子宫大小不清,压痛,界不清。B超示子宫后方有7.9*6.2*6.1cm大小光团。血WBC 14.3*109/L,N 67,HB 112g/L。,病 例 四,问题: 最可能的诊断是什么? 如何进一步诊断和治疗?,病 例 四,初步诊断: 腹痛待诊,卵巢囊肿蒂扭转?盆腔感染? 于入院当日急诊腹腔镜手术。术中见子宫形态正常,稍小。双附件紧粘子宫直肠 窝,钝性分离,从左附件处流出大量黄色脓液,约1OOml,左卵巢仅剩囊皮,取下些活检。右卵巢水肿,直径约4cm。楔切一块活检(切面无脓)。双卵管增粗如小指 ,伞端可见。术中吸净脓液,用消毒
13、液冲洗吸净。术中脓液培养为 大肠埃希氏菌。,病 例 四,术后诊断:急性盆腔炎,左附件脓肿形成。 术后病理:(左卵巢)炎性渗出物;(右卵巢)卵巢组织显急性炎,表面覆炎性渗出物及变性坏死组织。 术后抗生素(特美丁5天,舒普深+灭滴灵9天),术后14天体温正常,第16天出院,继续口服中药巩固治疗。,病 例 五,黄某 C296503 17岁 学生 。因下腹痛1天于00年4月15日急诊入院。患者既往月经规律,有痛经,每次需服止痛药,LMP:2000-3-19。否认性生活史。昨日因跑步后突感右下腹痛,伴尿痛,恶心、呕吐一次到我院就诊。查体:T:36.9,P:60/分,R:16/分,BP:120/80mmH
14、g, 一般情况好,心肺(-),下腹部压痛(+),反跳痛(+),以右侧为主,移动性浊音(+)。外阴发育正常,肛诊:子宫双附件触诊不满意,病人疼痛拒按。B超检查:右宫旁可见4.7*4.Ocm多房无回声,内可见分隔,左卵巢3.0*l.2cm,子宫直肠陷凹可见深2.lcm液性暗区。,病 例 五,问题: 最可能的诊断是什么? 怎样作进一步的诊断和治疗?,病 例 五,初步诊断:右卵巢囊肿破裂?扭转? 入院后急诊腹腔镜手术,术中见子宫,左附件(),右附件:卵巢黄体囊肿4-5cm,有一破 口出血,子宫直肠窝凝血及出血300ml,予以吸出,剔除黄体囊肿,止血。 术后诊断:右卵巢黄体破裂,腹腔内出血,病 例 六,
15、陈某 C148247 32岁 妊0产0。 因四肢关节痛17年,口眼干燥4年,下腹包块4月,诊为干燥综合症,卵巢肿瘤。91年9月5日收入我院内科。,病 例 六,入院后继续用强的松15mg/日等内科治疗。 妇科病史回顾:同年4月B超右附件包块5.8*4.6*5.4cm,左侧9.2*8.4*7.5cm,疑巧克力囊肿。7月27日突发腹痛,无排便排气。在北大医院诊为“肠梗阻”保守治疗。以后下腹包块迅速增大。8月29日子宫碘油造影示“子宫受外界肿物压迫变形,左卵管积水”。9月1O日B超盆腔内可见14.1*13.1*1Ocm巨大无回声包块,其内可见均匀散在光点,边界清晰。提示盆腔巨大囊实性肿物。,病 例 六
16、,入院后患者一直有不规则低热,血WBC 7-8*109g/L,查体:极度消瘦,腹部肿物脐上3指,界清,无压痛。10月1日起患者间隙发热38C,伴腹痛、腹胀可以忍受。10月6日月经第五天凌晨1:30AM,在无诱因的情况下突发下腹剧痛,很快弥散至全腹,呻吟不已,大汗,略觉恶心,无呕吐,近1日无大便。查体:极度痛苦状,BP 140/80mmHg,HR100次/分,心肺(),腹呈板状,全腹压痛、反跳痛,极度肌紧张,以右下腹为重,移浊()。,病 例 六,问题: 最可能的诊断是什么? 怎样作进一步的诊断和治疗?,病 例 六,左侧腹穿,抽出灰黄、稠厚、恶臭脓液10ml,涂片示 G- 杆菌。初步诊断:卵巢肿瘤继发感染、破裂可能。立即行剖腹探查术。术中见腹腔内充满灰黄、稠厚脓液,左卵巢巧克力囊肿16*15*12cm,后壁有一破口,可见灰黄色脓液流出,吸净腹腔及囊肿内脓液,量约2000ml,右卵巢巧克力囊肿6*6*6cm。行左附件切除,右巧囊剔除术。,病 例 六,术后诊断:左卵巢巧克力囊肿继发感染、破裂,右卵巢巧克力囊肿,急性化脓性腹膜炎。 术