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1、妇科急腹症诊断和鉴别诊断,北京协和医院 妇产科 刘珠凤,引言,急性下腹痛是女性患者最常见的急性症状，它可以由妇产科的很多疾病引起，也可以由内科、外科、泌尿科的多种疾病引起。往往是发病急，进展快，病情重，需要紧急的正确的诊断和及时处理，否则会贻误病情，甚至危及生命。,一、 病 史,基本情况： 年龄、 婚姻、 孕产史、 月经史、 末次正常月经日、 避孕方法,一、 病 史,发病情况： 发病原因（运动后？性生活后？）与月经周期的关系 疼痛发作的部位（单侧？双侧？全腹？固定性？转移性？反射部位？） 疼痛性质（锐痛？钝痛？绞痛？） 疼痛时间（发作性？持续性？急？不急？） 疼痛缓解、加重的因素？,一、 病
2、史,相伴的其他症状： 泌尿道 胃肠道 发热 阴道异常出血 异常白带 外伤,一、 病 史,过去病史： 有无类似的疼痛？采用过何种治疗？ 外科手术史 妇科病史 盆腔炎史 宫外孕史 性病史 性生活情况等,二、 查 体,体温 脉搏 呼吸 血压，必要时测站立位的血压。,全身情况：注意患者的体位，是否因疼痛而辗转。检查患者的皮肤有无苍白、湿冷、表情淡漠等低血容量征象。 腹部检查：注意腹部外形、肌紧张、压痛、反跳痛、移动性浊音及肠鸣音。,二、 查 体,妇科检查： 外阴、阴道：注意处女膜有无闭锁，阴道内有无积血，尿道口、阴道有无脓性分泌物 宫颈：是否着色，颈口松否，有无组织堵塞、举痛和摇摆痛，后穹隆是否饱满
3、子宫：检查子宫的位置、大小、表面是否光滑、活动度、有无压痛 附件：双侧有无包块、软硬度、活动度，有无增厚及压痛,二、 查 体,三、辅助检查,血常规： 白细胞增多提示炎症性疾病，但56的盆腔炎患者及37的阑尾炎患者白细胞记数可以在正常范围。,三、辅助检查,尿常规： 脓尿提示泌尿系感染，但也可发生在阑尾炎患者或阴道分泌物污染尿引起。,三、辅助检查,尿妊娠试验或血测定（-）hCG： 可以辨别妊娠有关的腹痛 尿妊娠试验为定性试验 血hCG为定量试验 血hCG受妊后第七天就可阳性， 血hCG阴性可以除外宫外孕。,三、辅助检查,尿道口、宫颈口分泌物涂片或培养： 如淋菌（革兰氏阴性双球菌）和衣原体等感 染。
4、,三、辅助检查,B超 如有宫内孕可以除外宫外孕的诊断。可能提示卵巢囊肿扭转、盆腔炎、急性阑尾炎的诊断，可以提示有无盆腹腔积液。,三、辅助检查,后穹隆穿刺： 如抽出不凝血，宫外孕占85；如抽出脓性物质为炎症；如抽出巧克力样液为巧囊。如抽出澄清液体或未抽出任何物质未阴性结果。,三、辅助检查,诊断性刮宫： 刮出物有绒毛，基本可排除宫外孕；如无绒毛，诊刮后24小时血hCG继续升高，可以推断为宫外孕。,三、辅助检查,腹腔镜检查： 诊断不清时可用腹腔镜鉴别诊断， 可行腹腔镜下手术。,三、辅助检查,试验性治疗： 有时在诊断不明的病例，允许试验 性治疗、如输液、抗感染等，但必 须密切观察，随时作出正确的诊 断
5、处理。,四、鉴别诊断,妊娠有关的病因： 宫外孕 自然流产（先兆、难免、不全流产等） 宫内孕合并黄体出血。,四、鉴别诊断,妇科疾病： 盆腔炎 子宫内膜异位症 卵巢囊肿出血、破裂 附件扭转 经间痛 带蒂的浆膜下肌瘤扭转 原发性痛经 肿瘤,四、鉴别诊断,非生殖道的原因： 胃肠道、阑尾炎、胃肠炎、憩室炎等。 泌尿道感染、肾结石。,常见下腹痛的鉴别诊断,续表,续表,续表,病 例 一,宋 某 C670044 30岁，妊2产0，因下腹痛2天，急诊入院。末次月 经 2000年4月7日，7天干净，量、色同以往。前次月 经3月7日。患者4月19日晚饭后自觉脐周疼痛，发展到全腹以后集中到右下腹，无发热 、寒战。当
6、晚就诊于长安医院， 查:血 WBC 10.8*109/L，HgB：74g/L。次日来我院妇科门诊，查：皮肤、结膜苍白。外阴()，阴道()，宫颈光，子宫中位，正常大，质中，双附件()。12点15分转外科会诊，查：右下腹麦氏点压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。化验检查：血WBC l0.2*109/L，N70，HB77g/L，尿80 Ery/uL，15Leu/uL。B超：双肾()，肝肾切面液性暗区，最深约2.1cm，盆腔液性暗区3.3cm。子宫4.8*4.2*3.0cm，内膜厚 0.5cm，肌层回声均匀。肠腔胀气明显，检查受限。左卵巢2.4*2.8cm。右卵巢未显示，右附件处未见明
7、确包块。盆腔液性暗区最深1.lcm。提示：腹水盆腔积液。,病例一,问题 1. 最可能的诊断是什么？ 2. 怎样进一步诊断和处理？,病 例 一,2PM 转回妇科急诊。查:BP11O/80mmHg，P 1OO次/分，腹膨隆，右下腹压痛()，反跳痛()，移浊()，尿HCG（），后穹隆穿刺抽出不凝血5ml，涂片：皱缩红细胞40。 立即行腹腔镜检查术。术中见子宫正常大，右卵管峡部增粗直径约 2.5cm，已破裂，腹腔内有大量陈旧血及血块约 8O0ml，右卵巢、左附件均正常。行右卵管切除术。术后诊断：右卵管峡部妊娠破裂，腹腔内出血。病理:符合右卵管妊娠破裂。术后伤口期愈合，第3天出院。,病 例 二,张某 C
8、543014 31岁 孕2产1。 因腹痛、发热半月于94年8月26日收入院诊治。患者既往月经规律7/30天，量偏多，痛经()。LMP：94年6月底，自8月8日起阴道出血，量较平日多，有血块，伴剧烈下腹痛3天，8月11日起高热39，在外院用先锋霉素+灭滴灵3天，腹痛好转，体温正常，但阴道仍有出血，量不多，有时阴道流脓，有臭味。8月13、14、15日连续3天查尿HCG,一次()，两次()，未查血HCG，未再治疗。3天前又开始腹痛，不剧烈，不伴恶心、呕吐。体温37.5，B超：子宫肌层向前壁浆膜下突起，内膜厚0.9cm。左附件区可探及包块3.6*3.5*2.5cm，内有直径无回声区2.5cm。提示左附
9、件区囊实性肿物(宫外孕待除外)，子宫浆膜下肌瘤。即收入院进一步诊治。,病 例 二,问题: 最可能的诊断是什么? 如何进一步诊断和治疗?,病 例 二,入院后即查血HCG, 颈管拭子、阴拭子细菌培养及药敏，并用抗生素(安灭菌、环丙)。8月28日血HCG阴性，颈管拭子淋菌培养(+)，阴拭子细菌培养为粪肠球菌(占95)。继续抗炎治疗，8月31日带药(四环素)继续治疗 。,病 例 三,张某C771397 42岁 下腹痛10天，发热5天于2OO2-lO-16急诊入院。患者10天前无明显诱因出现下腹隐痛，5天前出现低热，体温 37.5，腹痛加重，阴道分泌物脓性、褐色，用消炎药后腹痛略缓解。既往月经规律。查体
10、 T36.9 P 86次/分 R 22次/分 BP ll0/80，心肺腹部查体（）。妇检：子宫中位，正常大，无压痛，子宫左上方触及约7cm囊实性包块，界限不清，活动差，有压痛，右附件()。B超:子宫6.0*5.1*4.7cm，内可见节育环，左附件区见5.4*7.0*5.8cm的无回声，内见分隔及光点回声，右卵巢2.5*1.0cm。血WBC l1.6*1O9/L，GR 84.7，HGB 132g/L， CAl25：44.5U/ml。,病 例 三,问题: 最可能的诊断是什么? 如何进一步诊断和治疗?,病 例 三,患者于2002-10-16 收入院，以盆腔包块、左卵巢囊肿蒂扭转?陈旧性宫外孕?行急诊
11、腹腔镜探查术。 术中见:子宫正常大小，表面充血，左卵管增粗，与左卵巢粘连成8cm大小包块，并与肠管粘连，松解粘连，内为粘稠脓液约200ml，卵巢脓腔与卵管腔贯通。抽净脓液，络合碘液冲洗盆腹腔，置腹引管1根。并取出节育环一枚。术后抗生素治疗。 术后诊断:左输卵管卵巢脓肿,病 例 四,王某 C660014 13岁 月经尚未来潮。因下腹痛，发热，盆腔包块，抗炎治疗 3天无效，于1999年6月16日急诊入院。患者5天前感胃部不适，疼痛，次日出现下腹痛，发热，渐加重，3天前体温高达39，伴腹泻1O次/日，粘液便，有里急后重感，外院经青霉素、先锋类抗炎治疗3天，症状未改善，转来我院。入院时检查：T38.8
12、，P120次/分，痛苦面容，强迫体位，全腹压痛，反跳痛，肌紧张。肛查：子宫大小不清，压痛，界不清。B超示子宫后方有7.9*6.2*6.1cm大小光团。血WBC 14.3*109/L，N 67，HB 112g/L。,病 例 四,问题： 最可能的诊断是什么? 如何进一步诊断和治疗？,病 例 四,初步诊断: 腹痛待诊，卵巢囊肿蒂扭转?盆腔感染? 于入院当日急诊腹腔镜手术。术中见子宫形态正常，稍小。双附件紧粘子宫直肠 窝，钝性分离，从左附件处流出大量黄色脓液，约1OOml，左卵巢仅剩囊皮，取下些活检。右卵巢水肿，直径约4cm。楔切一块活检(切面无脓)。双卵管增粗如小指 ，伞端可见。术中吸净脓液，用消毒
13、液冲洗吸净。术中脓液培养为 大肠埃希氏菌。,病 例 四,术后诊断:急性盆腔炎，左附件脓肿形成。 术后病理:(左卵巢)炎性渗出物;(右卵巢)卵巢组织显急性炎，表面覆炎性渗出物及变性坏死组织。 术后抗生素(特美丁5天，舒普深+灭滴灵9天)，术后14天体温正常，第16天出院，继续口服中药巩固治疗。,病 例 五,黄某 C296503 17岁 学生 。因下腹痛1天于00年4月15日急诊入院。患者既往月经规律，有痛经，每次需服止痛药，LMP:2000-3-19。否认性生活史。昨日因跑步后突感右下腹痛，伴尿痛，恶心、呕吐一次到我院就诊。查体:T:36.9，P:60/分，R:16/分，BP:120/80mmH
14、g， 一般情况好，心肺(-)，下腹部压痛(+)，反跳痛(+)，以右侧为主，移动性浊音(+)。外阴发育正常，肛诊:子宫双附件触诊不满意，病人疼痛拒按。B超检查:右宫旁可见4.7*4.Ocm多房无回声，内可见分隔，左卵巢3.0*l.2cm，子宫直肠陷凹可见深2.lcm液性暗区。,病 例 五,问题： 最可能的诊断是什么? 怎样作进一步的诊断和治疗？,病 例 五,初步诊断:右卵巢囊肿破裂?扭转? 入院后急诊腹腔镜手术，术中见子宫，左附件()，右附件:卵巢黄体囊肿4-5cm，有一破 口出血，子宫直肠窝凝血及出血300ml，予以吸出，剔除黄体囊肿，止血。 术后诊断：右卵巢黄体破裂，腹腔内出血,病 例 六,
15、陈某 C148247 32岁 妊0产0。 因四肢关节痛17年，口眼干燥4年，下腹包块4月，诊为干燥综合症，卵巢肿瘤。91年9月5日收入我院内科。,病 例 六,入院后继续用强的松15mg/日等内科治疗。 妇科病史回顾：同年4月B超右附件包块5.8*4.6*5.4cm，左侧9.2*8.4*7.5cm，疑巧克力囊肿。7月27日突发腹痛，无排便排气。在北大医院诊为“肠梗阻”保守治疗。以后下腹包块迅速增大。8月29日子宫碘油造影示“子宫受外界肿物压迫变形，左卵管积水”。9月1O日B超盆腔内可见14.1*13.1*1Ocm巨大无回声包块，其内可见均匀散在光点，边界清晰。提示盆腔巨大囊实性肿物。,病 例 六
16、,入院后患者一直有不规则低热，血WBC 7-8*109g/L，查体:极度消瘦，腹部肿物脐上3指，界清，无压痛。10月1日起患者间隙发热38C，伴腹痛、腹胀可以忍受。10月6日月经第五天凌晨1:30AM，在无诱因的情况下突发下腹剧痛，很快弥散至全腹，呻吟不已，大汗，略觉恶心，无呕吐，近1日无大便。查体:极度痛苦状，BP 140/80mmHg，HR100次/分，心肺()，腹呈板状，全腹压痛、反跳痛，极度肌紧张，以右下腹为重，移浊()。,病 例 六,问题： 最可能的诊断是什么? 怎样作进一步的诊断和治疗？,病 例 六,左侧腹穿，抽出灰黄、稠厚、恶臭脓液10ml，涂片示 G- 杆菌。初步诊断:卵巢肿瘤继发感染、破裂可能。立即行剖腹探查术。术中见腹腔内充满灰黄、稠厚脓液，左卵巢巧克力囊肿16*15*12cm，后壁有一破口，可见灰黄色脓液流出，吸净腹腔及囊肿内脓液，量约2000ml，右卵巢巧克力囊肿6*6*6cm。行左附件切除，右巧囊剔除术。,病 例 六,术后诊断:左卵巢巧克力囊肿继发感染、破裂，右卵巢巧克力囊肿，急性化脓性腹膜炎。 术
