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1、BiPAP无创呼吸机 的应用,徐州市传染病医院ICU 朱玉成,概 念,BIPAP：双水平气道正压 BIPAP是一个低压、电子 压力控制的电动系统。 它能为需要通气的病人 提供恰当的压力和流速 通过鼻、面罩提供压缩 空气来增加病人的通气,经鼻(面)罩双水平气道正压通气(BiPAP),BiPAP 为一新型通气方式。在1989年由美国伟康公司推出并运用。,瑞思曼,机械通气原理图,机械通气的目的,纠正急性呼吸性酸中毒： 通过改善肺泡通气使PaCO2和pH得以改善。对COPD患者达到缓解期水平即可 纠正低氧血症： 通过改善肺泡通气、提高吸氧浓度、增加肺容积和减少呼吸功耗等手段以纠正低氧血症。PaO260
2、mmHg或SaO290%为机械通气改善氧合的基本目标。,降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳： 由于气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压（PEEPi）的出现，呼吸功耗显著增加，严重者出现呼吸肌疲劳。对这类患者适时地使用机械通气可以减少呼吸肌做功，达到缓解呼吸肌疲劳的目的。 防止肺不张： 为使用镇静和肌松剂保驾 稳定胸壁,无 创 呼 吸 机 的 适 应 症,COPD的呼衰 重症哮喘 睡眠呼吸暂停综合症 急性肺水肿、ARDS 麻醉、术后的通气支持 拔管后的呼吸支持 神经肌肉疾患引起的呼衰 脊柱畸形等限制性通气障碍,无 创 呼 吸 机 的 禁 忌 症,呼吸心跳停止 完全不配合 伴有或疑有气胸或
3、纵隔气肿时 对面罩材料过敏 咳痰无力 严重呼吸衰竭需插管 上消化道出血 急性鼻窦及中耳炎,BiPAP 呼 吸 机 的 通 气 模 式,S：自主呼吸模式（呼吸机与病人的呼吸保持同步） T：时间控制模式（呼吸机按照预设的压力、频率和呼吸比例行控制通气） S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式（若病人自主呼吸良好，则按照S模式；若病人呼吸不稳定，频率减慢到低于下限，则按照T模式） CPAP:在自主呼吸条件下，在整个呼吸周期内，人为地施以一定压力,自主呼吸S,完全控制T,控制+支持ST,自 主 呼 吸 或 定 时 模 式 （S/T）,可设定一个呼吸频率下限，当病人呼吸频率减慢到低于下限时，呼吸机便会按
4、照所设定的呼吸频率（BPM），带动病人跟随呼吸机呼吸，使病人的呼吸不会低于下限， 当病人恢复自主呼吸时，呼吸机又跟随病人的呼吸频率进行辅助呼吸。 有自主能力但又有可能出现呼吸暂停的病人可选择S/T模式。,CAPA模式（持续气道正压）,无论在病人的吸气相还是呼气相，均给予一定的压力，为病人的自主呼吸提供一个较高压力的呼吸平台，让肺泡充分扩张。 特点：只提供恒定的压力IPAP=EPAP CPAP需设定的值 cpap: 420cmH2O 适用于：阻塞性睡眠呼吸暂停的病人 自主呼吸稳定的轻症患者,BiPAP 呼 吸 机 的 参 数,EPAP(Expiratory Positive Airway Pre
5、ssure) 呼气气道正压 IPAP(Inspiratory Positive Airway Pressure) 吸气气道正压 CPAP(Continuous Positive Airway Pressure) 持续气道正压 RR (Respiratory Rate) 呼吸频率,参数调节,IPAP（吸气气道正压）：提供压力支持，帮助患者克服气道阻力，增强病人吸气深度和吸气量，改善气体在肺内分布不均的情况，促使肺泡中的氧气向血液中弥散，减少无效通气，纠正缺氧； 从48cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。 通常压力设置为：1022cmH
6、2O,参数调节,EPAP (呼气气道正压)：增加肺容积，增加功能残气量，具有对抗内源性呼气末正压作用，防止肺泡萎陷，改善弥散功能，促使血液中的CO2排出，防止CO2潴留，加重呼吸衰竭。 从24cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气； 依各种疾病而定,如COPD和危重哮喘35cmH2O,肺水肿510cmH2O、ARDS515cmH2O、肺间质纤维化23cmH2O。,参数调节,RISE TIME(压力上升时间)：调整EPAP到IPAP之间的压力上升斜率，保证吸气肌收缩气体流速与呼吸机送气流速的一致性，避免人机不协调诱发呼吸肌疲劳，同时影响吸入气体的浓度；一
7、般情况 ：0.40.5秒； 太高：氧浓度下降；气流经咽鼓管至耳膜的冲击力增加，影响耐受性；太低：潮气量低，不能有效改善通气，增加死腔量，影响氧合 F(频率) :1416次/分 潮气量:8ml/kg；气胸、肺大泡、顽固性肺水肿：6ml/kg 吸呼比：一般1：1.52，阻塞性通气障碍 可调至1：3或更长的呼气时间， 限制性通气障碍可调至1：1。,类型： 鼻罩 口鼻罩 鼻枕 口含式 全面罩 头盔,口鼻罩在急性呼衰中使用频率最高,口鼻罩,口鼻罩oronasal mask-覆盖鼻子和口腔,口鼻罩优缺点,优点： 漏气少 需要较少配合 可以调整到舒适,缺点： 呕吐 幽闭恐惧 鼻部皮肤损伤 说话咳嗽困难,其他
8、装置 头带、头帽 下颌带 面罩上各个孔设计 漏气孔 防窒息阀 吸氧 吸痰 胃管,头带、头帽,多次性头带,蓝帽,八角头带,一次性头带,头带,各个孔径设计原理,漏气孔 防窒息阀 供氧接口,鼻面罩两侧各有一个开孔，其中鼻面罩的一个开口常与氧气相连，另一个孔有时可用于监测气道或鼻面罩内的压力，其他两个孔一般不打开。有时为了增加呼气量以降低二氧化碳可开放其中的12个孔,漏气孔,氧气接入点,氧气接入点,35,佩戴面罩第一步：选择面罩大小,鼻罩大小的测量 使用量鼻器来决定面罩大小 鼻面罩大小的测量,定标,鼻翼两侧 鼻梁区域 上嘴唇和鼻尖中间,定标 嘴角两侧 鼻梁区域 下嘴唇下方,佩戴面罩第二步：面罩佩戴1,
9、37,佩戴面罩第二步：面罩佩戴 2,面罩调节时常见错误,眼部和鼻部漏气,嘴部漏气,稳固支撑臂调整过高； 头带过紧 造成眼部漏气， 唇部压力过大,稳固支撑臂调整过低； 头带过紧 造成嘴部漏气， 前额和鼻梁区域 压力过大， 形成压力点,如何调整？,正确的佩戴,1. 调节稳固支撑臂 到一个更低的位置； 2. 适当松头带,1. 调节稳固支撑臂 到一个更高的位置； 2. 适当松头带,OK,正确的位置是：面罩与脸部平行；并且不要把头戴绑锝过紧。,38,连好后卧位时再次校正面罩位置 打开呼吸机，给予压力 让病人左右转动头部 检查病人面罩周围是否有漏气,佩戴面罩第三步：佩戴检查,鼻/面 罩 的 管 理,漏气过
10、多 口部漏气面罩、下颌带 鼻/面罩型号及头带调整 咽部刺激/干燥 普通恒温湿化器 加温湿化器,皮肤刺激/损伤 调整鼻/面罩大小及松紧度 改用更柔软的鼻/面罩 间断使用,40,面罩不适是不耐受的主要原因,解决方法： （1）面罩与皮肤的接触不宜过紧，允许有少量漏气 并不会导致气道压力的下降； （2）固定带的松紧程度以能容纳2个手指为宜； （3）用护垫可阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部的刺激； （4）当有明显的胃肠胀气时，应降低压力并插胃管， 用胶带密封胃管与面罩的交界处。,面罩使用视频,使用面罩视频,体 位,让患者处于舒适体位，最好是座位或半卧位，头高30度以上，以保证上气道的通畅。,患者教育,接受无创
11、通气的必要性 无创通气后可能出现的问题及相应措施 强调：尽可能长时间行无创通气 不能因无创通气而影响排痰 教会患者和家属如何迅速摘下面罩,无创呼吸机的操作流程,1、安装连接螺纹管及湿化器 2、连接电源线、氧气源 3、检查并确认湿化器内水量足够 4、 检查病人的上气道情况并选择适当的鼻罩或鼻面罩 5、按下开关开机，确认机器运行正常 6、 向病人解释治疗的意义及配合方法 7、初步设定通气参数，通过控制面板旋钮设置通气模式、吸气相气道正压（IPAP）、呼气相气道正压（EPAP）、通气频率、氧浓度等参数 8、连接鼻罩或鼻面罩，以头带固定于患者面部 9、调节头带松紧以消除鼻罩或鼻面罩漏气 10、通气 1
12、1、观察疗效 12 、1小时后做动脉血气分析检查 13、再次调节呼吸机参数,使用无创呼吸机的监测,生命体征 呼吸功能；血气； 血流动力学监测 其他：尿液，尿量（尿比重在早期血容量不足时有意义。） 心电图 颅内压 气道温度,呼吸困难症状加重 同步不良 低氧血症改善不明显 CO2潴留改善不明显,BiPAP呼吸机使用中的常见问题,呼 吸 困 难 症 状 加 重,原因： 精神紧张、鼻/面罩恐惧 过度用力呼吸 过早屏气 EPAP盲目过高，影响血流动力学 支持压力不足 存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸,解决方法： 加强病人辅导和训练 调整合适的EPAP 调整合适的PS 仔细查体排除禁忌症,同 步 不
13、良,原因： 精神紧张 漏气过大 管道积水过多 机器故障,解决方法： 加强病人的辅导和训练 调整鼻/面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口开放、检查管道是否漏气 及时清除管道的积水、调整合适的湿化温度 维修,低氧血症改善不明显,原因： EPAP太高或太低 氧源有问题 吸入氧浓度太低 分泌物过多、排出不畅 漏气量过大 治疗时间不足 其它措施？,解决方法： 适当调整EPAP水平，增大FRC。注意同时提高IPAP 检查氧源 提高吸入氧流量 及时吸痰 调整合适的漏气量 延长治疗时间 调整其它治疗措施,CO2 潴 留 改 善 不 明 显,原因： PS不够 漏气量不够 EPAP不够 分泌物过多，排出不畅 治疗时
14、间不够 合并OSA，夜间EPAP水平未调整 其它治疗？,解决方法： 增大PS 适当增大漏气量 打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩 IPAP低于15cmH2O时采用PEV排气阀 适当调节EPAP，抵消PEEPi，减少重复呼吸 及时吸痰 延长治疗时间 调整夜间EPAP 水平 调整其它治疗,常见不良反应及防治方法,严重胃肠胀气：主要是因为气道压力高(25cmH2O时有可能超过食道贲门的压力)或张口呼吸、反复咽气引起。 明显胃肠胀气者，可考虑采取以下措施：避免碳酸饮料摄入，避免吸气压25cmH2O，放置胃管持续引流，间断应用NPPV，胃肠减压或肛管排气，指导病人有规律地放松呼吸,消除恐惧心理 尽量闭嘴，
15、用鼻呼吸,防止腹胀;,常见不良反应及防治方法,误吸：口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严重的后果。 应注意患者体位、防治胃肠胀气等 指导患者在遇到紧急情况(如咳嗽咳痰或呕吐)时能迅速拆除连接,避免误吸,提高安全性;,常见不良反应及防治方法,口鼻咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时,寒冷季节尤为明显。 避免漏气(能够明显降低通过口咽部的气流量)和间歇喝水通常能够缓解症状，也可使用加温湿化器。,常见不良反应及防治方法,面罩压迫和鼻面部皮肤损伤：轻度的面罩压迫感比较常见。 合理地调整面罩的位置?选用适合患者脸型的硅胶或气垫面罩以及调整固定带的张力(能避免漏气的最低张力)可以减轻
16、面罩的压迫症状。鼻梁皮肤损伤比较少见，主要是因为长时间压迫引起。间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩，避免长期压迫同一位置，可以避免此并发症。 局部皮肤压伤或破溃 百多绑涂擦3次/天；,皮肤压伤,常见不良反应及防治方法,排痰障碍：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难，往往与患者通气需求较大，或伴有较大漏气量，使总的通气量过大而不能充分湿化有关。 应保证足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较强的主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽(将呼吸机与面罩的连接暂时断开)，保证痰液引流通畅。此外，还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰。NPPV不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。,常见不良反应及防治方法,恐惧(幽闭症):部分患者对带面罩,尤其是口鼻面罩有恐惧心理,导致紧张或不接受NPPV治疗。合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用NPPV治疗,有利于提高患者的信心和接受性 气压伤：对于合并肺大疱患者应警惕。以维持基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。,日常护理,口
