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1、新生儿呼吸机的应用,王巧芳,机械通气指证（一）,绝对指征： 严重呼吸暂停对面罩及复苏皮囊无迅速反应者 相对指征： 1妊娠周龄28周呼吸费力者 2反复发作呼吸暂停对CPAP及茶硷类药物无反应者 3呼吸状态变化时 妊娠周龄32 FiO2达0.6 PaO250mmHg 妊娠周龄32 FiO2达0.8 PaO250mmHg 妊娠周龄32 pH7.25 PCO250mmHg 妊娠周龄32 pH7.2 PCO260mmHg 4缺氧性脑病中枢性呼吸衰竭者,机械通气指证（二）,病例（一）,患儿为足月儿，有呻吟，烦躁，神志不清，呼吸浅促，有吸气三凹征，口唇微绀，RR 72次/分，心率 156次/分，双肺未及湿罗
2、音。PH 6.79 PaO2 50mmHg,PCO2 17mmHg,BE -30mmol/l,病例（二）,患儿为足月儿，吐沫，皮肤青紫，呼吸急促，可见吸气三凹征，RR 61次/分，心率142次/分，双肺可及湿罗音。PH 6.87 ,PaO2 42mmHg,PCO2 91mmHg,BE -30mmol/l.,通气策略,通气时的策略应根据病因、病理生理、病程、临床特征、患儿自主呼吸状态而定。其目的是既达到机械通气的治疗作用，又要尽量避免因辅助通气所引起的肺、脑损害。,PIP 45cmH2O对肺的影响,control 5min 20min,PCO2过低，脑血管收缩，最终导致脑白质软化,肺保护性通气策
3、略,机械通气为一种有创生命支持手段，在疾病过程中应以最低吸入氧浓度、呼吸机压力或潮气量达到合适气体交换。极低出生体重儿肺发育不成熟 通气过程中肺不张、肺容量过高均会造成肺损伤。,肺保护性通气策略,（一）压力控制通气策略中的最佳PEEP： PEEP的设置 可通过是否达到最佳氧合状态来评估达到的最佳PEEP，应从低水平开始渐上调，氧合好转后渐下调。不同疾病最佳PEEP不同。气管插管后，不能保持稳定的功能残气量，推荐所有气管插管新生儿均应用34cmH2O的PEEP，肺表面活性物质缺乏，肺不张或肺出血时需用57 cmH2O的PEEP。 （二）提倡小潮气量控制通气 过去强调保持正常PaCO2，常采用较高
4、压力及偏大潮气量，常为低出生体重儿BPD的原因之一；目前认为小潮气量通气（潮气量设至68 ml/kg），保持平台压不超过3035cmH2O，可减少肺损伤。,肺保护性通气策略,（三）允许性高碳酸血症 新生儿及极低出生体重儿可耐受PCO2 5060 mmHg，将pH保持于7.25，可降低呼吸机诱导肺损伤。 （四）维持氧合于目标范围 足月新生儿氧疗及呼吸机应用时 将PaO2维持于5080mmHg，将SPO2维持于8595%之间； 早产儿，尤其29周者将SPO2维持于8593%间。 （五）其他保护性通气策略 经鼻持续气道正压（NCPAP）及无创间歇正压通气（NIPPV）可以减少BPD的发生率及改善预后
5、。,常频通气模式,间歇指令通气(IMV) 同步指令通气(SIMV) 辅助/控制通气(Assist control) 压力支持通气(Pressure support) 压力调节容量保证(PRVC),IMV,PVent,VT,FlowPt,同步指令通气SIMV,同步指令通气 设置呼吸频率 有一定的同步时间窗 在同步窗内由病人触发呼吸,SIMV,PVent,VT,FlowPt,SIMV,Spon,辅助/控制通气A/C,辅助/控制通气 机控呼吸频率不低于设置呼吸频率 每次呼吸均有病人触发,Assist Control,PVent,VT,FlowPt,C,A,压力支持通气PS,压力支持通气(PS) 压力
6、支持通气由病人触发,频率由病人决定 PIP压力由IMV or SIMV决定 压力支持通气不在IMV or SIMV触发之中 Partial pressure breaths are PEEP + pressure support,Pressure Support,PVent,VT,FlowPt,PS,IMV,通气模式选择原则,评估呼吸衰竭的原因，自主呼吸能力和重要脏器功能 患儿年龄和体重 针对不同的个体条件，选择疗效最佳，对患儿产生不良影响最少的通气模式 衡量通气模式是否适宜的重要指标：自主呼吸与机械通气是否协调，是否达到预期的氧合水平，各项机械参数是否安全范围,机械通气的基本步骤流程图,机械
7、通气参数的选择,3N2L原则： 3N: 正常频率，正常VT，正常I：E比 2L: 低压力，低氧浓度 维持PaO2 (50mmHg-90mmHg) 儿童的机械通气必须估计小儿的生理特点尤其是新生儿。,1.氧浓度（FiO2） 2.容量参数：气体流速（Flow）Lmin或L/秒 潮气量（Tidal Volume，VT） 每分通气量（minute ventilation，MV） 3.压力参数： 吸气峰压（PIP） 吸气未正压(PEEP) 平均气道压（MAP） 同步触发灵敏度 4.时间参数 ：通气频率(Rate) 吸气时间（IT） 呼气时间 （ET） 5.吸气温度,氧浓度（FiO2）,长期吸入高浓度氧对
8、肺有毒性作用,因此通气治疗目的FIO2应尽可能地低 FIO2应设置使PaO2为50-80 mmHg(新生儿) 心肺复苏100% 30 min 80% 12 h 55% 长期 无呼吸系统病变40% 呼吸系统病变40%-80%,容量参数,气体流速（Flow）Lmin或L/秒 流速(L/分)60(秒)VT(L)/Ti(秒) 由于气体损耗：回路内压力上升气体压缩, 无套囊导管声门周围漏气，压力限制通气时最佳气体流速为：PIP波形呈方波，CPAP波动不超过0.2kPa。定压呼吸机流量实际值为理论值1倍。,潮气量（Tidal Volume，VT）： 呼出气潮气量 儿童 : 6-8 m1/kg 新生儿: 6
9、-8 m1/kg 早产儿: 8-10 m1/kg 一般选择1015m1/kg(考虑机械死腔或漏气) VT的1/3进入肺内不进行气体交换,为解剖死腔气量,2/3在肺内完成气体交换. 小婴儿一般不用带囊的气道插管,漏气在所难免. 漏气大于20%考虑换管,或改为定压通气.,每分通气量（minute ventilation，MV） MV=VTR 较单用VT全面 新生儿:150-250ml/分 幼儿:800-1200ml/分 每分肺泡通气量:一般无此设定,理论上进入和排出的VT和MV是一样的,压力参数,吸气峰压（PIP）： 正常 10-20cmH2O 新生儿 10-15cmH2O（轻） 20-25cmH
10、2O（重） 轻度病变 20-25cmH2O 中度病变 25-30cmH2O 严重病变 30cmH2O,肺过度膨张的后果是容积伤,在婴、幼儿的机械通气中压力限制尤为重要。根据年龄和肺部疾病 PIP不应超过20-25cmH2O 更改吸气压力应以2 cmH2O 为一个台阶。 压力波型的调节:方波,正旋波,矩型波, 既要使肺泡打开,又要减少大流速气流对肺强烈冲击,无呼吸系统病变 2-3 cmH20 呼吸系统病变 4-6 cmH20,PEEP就是基线压大于大气压的压力水平,PEEP不是指整个呼气相压力均维持在该水平,而是在呼吸末那一时点的压力水平.,呼气未正压(PEEP),更改PEEP每次以1-2 cm
11、H2O为宜。 拔管前PEEP推荐最低为2 cmH2O, 新生儿一般不主张使用高PEEP(6-10 cmH2O),对循环无不良影响 最大的肺顺应性,最小的肺内分流 最高的氧运输 最低的FIO2时的最小PEEP,最佳PEEP,平均气道压（MAP） 此代表在整个呼吸周期中影响肺的平均压力. 平均气道压是决定氧合作用的因素。平均气道压由呼吸机参数如吸气流速,吸气峰压,I/E比和PEEP所决定。 MAP约在5-10 cmH2O之间. MAP应尽可能地低以减少气压伤的危险。 MAP PIPTi 十 PEEPTe Ti 十 Te,平均气道压过高 5cmH20 健康儿 20cmH20 严重肺疾病 15cmH2
12、0时可致肺损伤和心脏压迫 一般应保持在 15cmH20， 如需更高MAP则应插入肺动脉导管 行心输出量监测,同步触发灵敏度, 触发压:020 cmH2O 1-2cmH2O 流量触发:1-10LPM 2LPM 间隔0.5LPM,压力触发,压力触发,管道内存水，管道漏气影响触发。 需关闭呼气和吸气阀，需额外做功。 触发后按需阀的开放及反应时间影响人机协调性,流量触发,流量触发,持续流量主要是为了减少触发后的反应时间。 持续流量的流量增大，触发灵敏度降低。 有的呼吸机压力和流量触发同时选用，哪种敏感选哪种。,时间参数,通气频率(Rate)：每分钟机械通气的次数, 应接近正常呼吸频率 一般新生儿 30
13、-40次/分 婴儿及小儿 20-30次/分 年长儿 16-20次/分 更改频率以3-5次/分为一台阶. 呼吸周期:一次机械通气所需时间 呼吸周期=1/频率60秒,吸气时间（IT）： 一般：新生儿 0.4-0.6秒 婴幼儿 0.7-0.8秒 年长儿 1.0-1.2秒 吸/ 呼时间比是指一次自主呼吸或机械通气时,吸气和呼气时间比.呼吸机一般只调节吸气时间（ET） 吸/ 呼时间比：通常1 : 1.5-1 : 2左右,吸气时间在0.4-1.0秒之间,在此基础上增加吸气时间会发生高气压伤的机会 为避免意外的“气体阻滞”(内源性PEEP),此是呼气不完全的结果,最小的呼气时间不应小于0.25秒。 如吸呼时
14、间叫反比通气,儿科病儿很少应用,吸气温度,室温： 20 C 湿度： 60% 在供气管道末端和湿化罐有温度探头: 湿化罐: 35 C 供气管道末端:37 C 吸气温度：30-35 C （呼吸机湿化器）,叹气功能,叹息（Sigh）在IMV期间, 每隔一定的IMV 或时间， 供给一个1.5-2倍的潮气量。 目的 在于预防长期IMV时肺胞不张。实际上是 模仿人体在正常安静呼吸一段时间后有1-3 次深吸气设计的。 儿童由于为避免肺容量伤，故叹气功能常不 需要。,设定报警参数,压力报警参数： 1.压力限制(Pressure control) 压力超过,形成压力平台,多余气体漏出,但不从吸气向呼气转换 小于
15、25cmH20 2.压力报警线(upper pressure limit) 压力超过, 立刻吸气向呼气转换 定压型呼吸机：PIP士3-5cmH20 PEEP+1-2cmH20 定容性呼吸机：PIP10cmH2O,3.安全减压阀（POP-OFF） 第二道安全防线，一般可定在80-100cmH2O。 压力超过, 多余气体漏出,但不从吸气向呼气转换,这些参数的设置没有预定的水平，当设置报警值来表明病人情况的变化时，操作者必须运用他们的判断。报警不能设置的太敏感以至于它们被连续触发,建议如下： 低呼气潮气量低于设置潮气量的10%-15%。 低分钟分钟通气量：低于平均分钟通气量的10%-15%。 氧浓度
16、：低于或高于设置氧浓度的5-10%。,低潮气量，低/高分钟通气量，低/高呼吸频率报警,窒息报警用来监控强制性和或自主呼吸。呼吸机停机或病人无呼吸时报警，窒息报警（APNEA）多设定大于15秒,在许多情形下，窒息报警设置,病人不会漏掉两次连续的机械通气,当窒息发生时，窒息设置为病人提供了完全的通气支持,窒息报警（APNEA）：,在呼吸机使用完毕前,要用21%空气通气5-10分钟 表现高浓度氧指示报警偏低, 通常6-12个月更换,氧电极的保护,呼吸机用来使用时必须进行最终检查，主要包括以下几步： 检查呼吸机及通路功能，以保证它们能正常工作，而没有漏气。 湿化器加满蒸馏水，设置湿化的温度以保证到达气道的气体温度大约在31-35间，或者在循环中放置HME。 检查氧气和空气源 检查报警值 保证心电监护已连接 检查和固定好气管插管，
