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1、1,侵权责任法与医疗事故防范,边永前 南京医学会 南京医科大学医政学院,2,侵权责任法,中华人民共和国主席令 第二十一号 中华人民共和国侵权责任法已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于年月日通过，现予公布，自年月日起施行。 中华人民共和国主席 胡锦涛 年月日,3,侵权责任法,中华人民共和国侵权责任法共十二章92条，其中第七章医疗损害责任共十一个条款，有实际意义的十条，十一条中涉及到知情同意的有二条，涉及到病历管理的有三条。其中对赔偿原则、医方需履行的义务、病历管理、复制原则以及不得过度检查等方面都给予了明确的规定。医疗损害责任这十一个条规定相互间既有联系又有区别，虽
2、有不尽人意之处，但是与现行的法律法规并不矛盾，是相关法律的延伸及深化。我们应当将其与相关法律法规、部门规章的规定联系起来看，正确理解。,4,侵权责任法,01年6月29日上午卫生部召开全国卫生系统实施侵权责任法电话电视会议，医管司张宗久司长主持会议，马晓伟副部长作了重要指示，要求各级卫生行政部门、医疗机构充分认识到侵权责任法的重要意义，特别是第七章，从医疗实际出发作出了明确的规定，并从立法理念、规范医疗行为、归责原则、保护医患双方合法权益四个方面进行了阐述。,5,侵权责任法,马晓伟部长分析了当前医疗形势，要求加强诊疗规范、指南的学习；落实医院投诉管理办法，妥善处理医疗纠纷；落实医疗纠纷人民调解工
3、作，创建平安医院；加强与媒体的监督与沟通；医疗事故技术鉴定与侵权责任法要紧密联系起来。要求各级医疗机构必须统一思想，加强侵权责任法的学习正确理解。提出七点要求：,6,侵权责任法,1、认真组织学习侵权责任法； 2、加强医疗质量控制与管理，落实医院管理的核心制度； 3、加快公立医院的改革，提高医院的医疗水平； 4、抓住机遇、乘势而上，全面落实医疗纠纷人民调解机制； 5、加快建立健全医疗保险（医疗纠纷）制度； 6、确实做好医疗事故技术鉴定工作； 7、创建平安医院，建立健全医疗事故防范体系。,7,侵权责任法,本文结合执业医师法、医疗事故处理条例、医疗机构管理条例、病历书写基本规范、江苏省住院病历质量判
4、定标准 、江苏省医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）等相关法律、法规、部门规章的规定 ，浅谈如何应对即将正式实施的侵权责任法十一条规定。,8,侵权责任法,本文提纲 一、明确了三种情形过错原则 二、明确了四个方面赔偿原则 三、明确了三种情形不予赔偿的原则 四、明确了医方需履行的告知义务 五、明确了紧急情况下医方需履行救治义务 六、明确了病历管理、复制原则 七、明确医方保密义务 八、明确了医方不得过度检查 九、再次重申了医务人员合法权益受法律保护,9,侵权责任法,一、明确了三种情形过错原则： 第58条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关
5、诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,10,侵权责任法,医疗损害责任是侵权责任的一种类型，确定医疗损害责任的首要问题，就是确定医疗损害责任适用何种归责原则。医疗损害责任应当适用过错责任原则，其核心是没有医疗过失医疗机构就没有责任。在过错责任原则情况下，侵权责任构成是四个要件：损害事实、违法行为、因果关系、主观过错，总体上，四个要件的举证责任由原告人承担，即“谁主张，谁举证” 。,11,侵权责任法,有专家学者（301医院法律处张宝珠主任）将医疗损害责任分为： 违反告知义务适用过错推定责任原则； 医疗技术损害责任适用归责原则适用有条件的过错
6、推定原则； 医疗产品损害责任适用归责原则适用无过错责任原则。,12,侵权责任法,所谓过错：过错的基本形式是故意和过失。比较各国的司法实践，大多数国家均采取客观标准来认定行为人的过失，即把行为人的行为与一个虚拟的标准的行为进行比较，进而认定行为人有无过失。也就是说，若一个标准置身于行为人当时的环境中，不会象本行为人那样行为，则本行为人就存在过失。可见，客观标准在认定过失方面的合理性取决于这一标准本身的合理性。 （胡晓翔）,13,侵权责任法,“过失”的定义： 辞海解释：应当预见自己的行为可能发生危害社会的结果，因为疏忽大意而没有预见或虽已预见，但是轻信能够避免，以致发生了危害后果的，叫过失。因而构
7、成犯罪的，是过失犯罪，过失犯罪，法律有规定的才负刑事责任。,14,侵权责任法,现代汉语词典解释：因疏忽而犯的错误。 “医疗过失行为”即： 医护人员在诊疗护理过程中应当预见自己的行为（正常医疗行为除外如：手术、有创检查治疗、合理的药物治疗）可能发生危害患者的结果，因为主观上的疏忽大意而没有预见或虽已预见，但是未采取防范措施，轻信能够避免，以致发生了不良后果。,15,侵权责任法,推定过错原则，应严格设定前提 ，侵权责任法设定的前提既有原则性的，也有具体的内容，58条（一）就是原则性的，本条款涉及的范围较广，其实与医疗事故处理条例第二条是相同的“是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理
8、法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”然而卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范究竟有多少，几乎无人讲清。,16,侵权责任法,我们临床医师也很难说清楚，就连我们的领导、医政管理人员也搞不清楚,据不完全统计到目前为止国家颁布的卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范有480多部，每一条都像一个紧箍咒套在医务人员头上，均不能违反，一旦违反即有过错，特别需要指出的是违法问题，例如：出租、出借医疗机构执业许可证即科室承包给他人（无执业资质）、以及聘请无执业资质的人从事诊疗护理工作，一旦发生患者损害后果，这不是医疗事故的问题，而是非法行医罪的问题。,1
9、7,侵权责任法,违规问题，这里讲一下病历，就门诊病历最基本的要求而言，普遍存在问题： 封面项目填写不全；主诉、病史描述过简或初诊者没有病史描述。个别收住院病历没有书写门诊病历；有的病历无诊断、无签名、字迹过于潦草。以上问题违反卫生部病历书写规范的规定，是否可以称之为有过错？,18,侵权责任法,如：2010年国家卫生部颁布的电子病历基本规范（试行）规定： 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
10、,19,侵权责任法,医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。,20,侵权责任法,打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,21,侵权责任法
11、,然而我们在病历质量例行检查时发现，目前各家使用的所谓“电子病历”五花八门，基本上都不符合卫生部规范要求，按照侵权责任法58条规定，违反规范即推定医疗机构存在过错，进一步推定违反规范的病历不作为证据使用，那么医疗机构在医疗纠纷诉讼中将处于不利状态，意味着就是败诉，这样的“电子病历”能否继续使用值得同志们考虑。,22,侵权责任法,再如： 2010年1月22日下发住院患者基础护理服务项目（试行）、基础护理服务工作规范和常用临床护理技术服务规范 三个规范性文件 ，这些规范文件在卫生部网站上公布的，患者可以通过查询找到这些规范，规范具体化了，做不到极易导致纠纷，因此必须严格遵照执行。 三部规范规定非常
12、具体，例如：,23,侵权责任法,住院患者基础护理服务项目（试行）中的一级护理 患者生活不能自理的，其服务项目共有八条：晨间护理； 晚间护理； 对非禁食患者协助进食/水 ；卧位护理 ；排泄护理 ；床上温水擦浴 ；其他护理 ；患者安全管理 。这八条每条都有具体内容，例如卧位护理，1.协助患者翻身及有效咳嗽 （1次/2小时 ）、2.协助床上移动 （必要时 ）、3.压疮预防及护理 。这些统统都是要求护士做的。,24,侵权责任法,基础护理服务工作规范共有17方面内容，1、整理床单位 ；2、面部清洁和梳头 ；3、口腔护理 ；4、会阴护理 ；5、足部清洁 ；6、协助患者进食/水 ；7、协助患者翻身及有效咳痰
13、；8、协助患者床上移动；9、压疮预防及护理 ；10、失禁护理 ；11、床上使用便器；12、留置尿管的护理 ；13、温水擦浴；14、协助更衣；15、床上洗头；16、指/趾甲护理 ；17、安全管理 。 每项工作都有工作目标 、工作规范要点 和结果标准 。,25,侵权责任法,例如：7、协助患者翻身及有效咳痰 （一）工作目标。 协助不能自行移动的患者更换卧位，减轻局部组织的压力，预防并发症。对不能有效咳痰的患者进行拍背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。 （二）工作规范要点。 1.遵循节力、安全的原则。 2.告知患者，做好准备。翻身前要评估患者的年龄、体重、病情、肢体活动能力、心功能状况，有无手术、引流管
14、、骨折和牵引等。有活动性内出血、咯血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、低血压等，禁止背部叩击。,26,侵权责任法,3.根据评估结果决定患者翻身的频次、体位、方式，选择合适的皮肤减压用具。 4.固定床脚刹车，妥善处置各种管路。 5.翻身过程中注意患者安全，避免拖拉患者，保护局部皮肤，正确使用床档。烦躁患者选用约束带。 6.翻身时，根据病情需要，给予患者拍背，促进排痰。叩背原则：从下至上、从外至内，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，注意避开乳房及心前区，力度适宜。,27,侵权责任法,7.护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处理。 8.翻身后患者体位应符合病情需要。适当使用
15、皮肤减压用具。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.卧位正确，管道通畅；有效清除痰液。 3.护理过程安全，局部皮肤无擦伤，无其他并发症。,28,侵权责任法,在我们临床工作中，以上这些护理工作大部分由谁在做？客观上讲大部分均由家属和护工在做。对此医疗机构是否违反卫生部颁布的护理规范？可以明确这是违反规范的。按照侵权责任法58条规定，违反规范即推定医疗机构存在过错，那么我们每收治一例患者就存在一例过错，根据我国民法基本原则有过错赔偿，医疗机构有多少钱赔？用什么来赔？类似这样的规范太多。告诫我们一定要依法行医、规范行医。,29,侵权责任法,其实58条（二）（三）
16、所表述的情形均违反法规及部门规章的禁止性规定。 为什么会将 （二）（三）所表述的情形单独列举出来，由此可见，这是一个普遍存在的问题。在鉴定实践中几乎患者都提出病历不真实。 客观上讲“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料。”为的是什么？无非是掩盖事件真相。,30,侵权责任法,就过错而言，基层医疗机构抗菌药物的应用很难谈得上合理，癌痛患者使用麻醉药品大都未按照麻醉药品指导原则去用。今年卫生部通报的多起血液透析院内感染问题，不仅有管理问题，在技术操作规范上存在重大过错。血透仅是院感管理的一个重要监管部门，其他部门如口腔、急诊、重症监护、手术室、病区、特殊检查治疗（腔镜）等都是院内感染管理工作的监控重点。,31,侵权责任法,侵权责任法虽然在形式上没有明确举证责任倒置，但是患者有损害，医疗机构只要存在第58条所列举的三种情形，既推定医疗机构有过错，显然举证责任倒置没有被废止。 那么医疗机构就要举证自己不存在过错，或者需举证存在的过错与患者“伤害后果”之间不存在因果关系。 本条款虽然没有明确存在过错就一定要赔偿，但是根据我国
