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1、新生儿败血症的护理 neonatal septicemia,王荣荣,定义 病因和发病机制 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 护理,病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身反应。 常见的病原体为细菌，也可为霉菌、病毒或原虫,定义,发病率,发病率高于其他年龄阶段。 是新生儿常见的危急重症，亦是新生儿死亡的主要原因。,发生率,活产婴占1%-10% 极地出生体重儿占164%0 长期住院者300%0 高危因素： 早产儿 极低出生体重儿 侵入性检查，操作 经验性联合应用多种抗生素,死亡率,发展中国家： 9.812% LOS 47.5%VOSEOS (P LOS,病原-发展中国家,V
2、EOS: 病原: 克雷白杆菌为主， 大肠杆菌，肠球菌 早产儿和出生体重2000克 EOS：革兰氏阳性=革兰氏阴性 LOS：革兰氏阳性菌为主 金葡菌、克雷白杆菌、 大肠杆菌、GBS、肠球菌、 表皮葡菌,病原-发达国家,发达国家：金葡菌 40% 大肠杆菌 27% 克雷白杆菌 15% （J . Commu. Dis , 99) EOS：大肠杆菌、李斯特假单孢菌、 脑膜炎双球菌、肠球菌、GBS LOS：金葡菌（凝固酶阴性） 流感嗜血杆菌,定义 病因和发病机制 临床表现 辅助检查 诊断 治疗,病因和发病机制,病原菌 感染途径 特异性、非特异性免疫功能,病原菌,不同地区和年代而异,我国 最多见 葡萄球菌
3、其次 大肠杆菌等G 杆菌,发达国家 B族溶血性链球菌（group Bstreptococcus，GBS） 李斯特菌,B族溶血性链球菌,李斯特菌,近年 机会致病菌（表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、 克雷伯杆菌等）、产气荚膜梭菌、厌氧菌、耐药 菌株有增加趋势,绿脓杆菌,表皮葡萄球菌,克雷伯杆菌,产气荚膜梭菌,厌氧菌,新的致病菌 空肠弯曲菌及幽门螺杆菌等,幽门螺杆菌,空肠弯曲菌,产时感染,产后感染,产前感染,感染途径 产前感染（宫内感染）,母菌血症或其它感染 病原菌经胎盘感染胎儿,产道细菌上行,局部绒毛 膜羊膜炎,细菌扩散 至羊膜腔,胎儿吸入污 染的羊水,羊水穿刺消毒不严感染胎儿,产前感染,生后3天之内发病
4、。 母亲孕期有感染（如败血症等）; 羊膜囊操作消毒不严可致胎儿感染; 以革兰氏染色阴性（G-）多见 。,产时感染（产道感染）,生后3天之内发病。母产道菌群是羊水感染的源头。 （1）产程过长、难产、胎膜早破； （2）助产过程消毒不严、助产不当。 以革兰氏阴性菌（G-）多见。,感染途径 产后感染,是新生儿败血症的主要病因,皮肤,脐部,消化道,呼吸道,产后感染,最常见。出生3天后发病。 主要感染途径皮肤、粘膜、脐部； 其次呼吸道、消化道、泌尿道等。 多为革兰氏染色阳性（G+）菌（尤其是金匍菌），G-杆菌也不少见。,静脉留置针,吸痰,暖箱内水箱中的水,近年极低出生体重 儿存活率明显提高，,医源性感染有
5、增加 趋势,医务人员的手,机械通气,产前、产时感染 以大肠埃希菌等肠杆菌为主 产后感染 以葡萄球菌和机会致病菌多见,细菌入侵后是否发展为败血症取决于 细菌的毒力 数量 入侵方式 入侵时间 新生儿当时的免疫状态,特异性、非特异性免疫功能,屏障功能 淋巴结发育不全 补体C3 C5 调理素等含量低 中性粒细胞产生及储备均少 细胞因子能力低下,非特异性免疫功能,屏障功能差,皮肤角质层薄、粘膜柔嫩 易损伤,脐残端未完全闭合 细菌易进入血液,皮肤破损,脐残端未完全闭合,血脑屏障功能不全 细菌性脑膜炎,呼吸道纤毛运动差,胃液酸度低、胆酸少， 杀菌力弱,肠粘膜通透性高，分泌型 IgA缺乏 呼吸道和消化道感染,
6、淋巴结,缺乏吞噬细菌的过滤作用 感染不能局限在局部淋巴结,补 体,C3、C5、调理素等含量低 机体对某些细菌抗原调理作用差,产生、储备少，趋化性及粘附性低下 吞噬和杀菌能力不足,中性粒细胞的趋化,中性粒细胞,产生粒细胞-集落刺激因子（G-CSF）、 白细胞介素8等细胞因子能力低下,单核细胞,单核细胞,特异性免疫功能,体液免疫 IgG 来自母体，胎龄愈小，含量愈低 早产儿更易感染 IgM和IgA 不能通过胎盘，新生儿含量低 对G- 杆菌易感,未接触特异性抗原T细胞处于nave状态 细胞因子不能有效辅助B细胞、巨 噬细胞、自然杀伤细胞,细胞免疫,定义 病因和发病机制 临床表现 辅助检查 诊断 治疗
7、,临床表现,根据发病时间分早发型和晚发型,早期症状、体征不典型 “五不” 反应差、嗜睡（不动） 发热或体温不升 不吃 不哭 体重不增,以下体征高度怀疑败血症,黄疸 有时是唯一表现 肝脾肿大 轻至中度肿大（出现较晚） 出血倾向 休克 其他 呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹 呼吸窘迫或暂停、青紫 合并症 肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎 化脓性关节炎、骨髓炎,黄疸,正常,黄疸,肝脾肿大,出血倾向、瘀斑,中毒性肠麻痹,呼吸困难,定义 病因和发病机制 临床表现 辅助检查 诊断 治疗,周围血象 白细胞总数 5109/L或20109/L 中性粒细胞中杆状核细胞所占比0.2 出现中毒颗粒或空泡 血小板计数 10010
8、9/L,细菌培养,应在用抗生素前做 严格消毒 取血量要足（至少 0.5） 已用抗生素者作L型细菌培养 疑为肠源性感染者行厌氧菌培养,血培养 是金标准,脑脊液培养 同时涂片找细菌 尿培养 耻骨上膀胱穿刺取尿液 其他培养 胃液、外耳道分泌物培养、皮肤 拭子、脐残端等 培养阳性仅证实有细菌定植 不能确立诊断,标本 血、脑脊液和尿 方法 对流免疫电泳（CIE）、酶联免疫吸附试 验（ELISA）、乳胶颗粒凝集（LA） 基因诊断方法 鉴别病原菌的生物型和血清型 方法 质粒分析、限制性内切酶分析、 核酸杂交、聚合酶链式反应（PCR）,病原菌抗原检测,急相蛋白,C反应蛋白（CRP） 反应最灵敏 感染68h内，
9、860h达高峰 作为细菌感染的早期指标 感染控制后迅速 评估抗生素疗效和指导抗生素疗程,鳌试验：阳性提示G杆菌感染,血培养,脑脊液培养,尿培养,其他,定义 病因和发病机制 临床表现 辅助检查 诊断 治疗,诊断,定义 病因和发病机制 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 护理,治疗,用药原则 早用药 静脉、联合给药 疗程足 注意药物毒副作用,抗生素治疗,血培养,两种抗生素静脉、联合,临床疑有败血症,血培养阳性,血培养阴性,根据药敏选择用药 药敏不敏感、临床 有效暂不换药,病情好转 继续治疗57日,疗程至少1014日 有并发症3周,注意药物毒副作用 1周 给药次数宜减少，每1224h 给药1次 1周 每
10、812h 给药1次 氨基糖甙类抗生素禁止在新生儿期使用,处理严重并发症 休克 新鲜血浆或全血 每次10ml/kg 多巴胺或多巴酚丁胺 清除感染灶 纠正酸中毒和低氧血症 减轻脑水肿,支持疗法 注意保温 供给足够热卡和液体 维持血糖和血电解质在正常水平,免疫疗法,静注免疫球蛋白 300500mg/（kgd） 35日 交换输血 重症，换血量100150ml/kg 中性粒细胞明显减少 输粒细胞 1109/kg粒细胞 血小板减低 输血小板12u/5kg,新生儿抗菌药物选择和使用方法,定义 病因和发病机制 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 护理,护理诊断,1、体温调节无效 与感染有关。 2、皮肤完整性受损（
11、impaired skin integrity） 与脐炎、脓疱疮等感染病灶有关。 3、营养失调：低于机体需要量 与吸允无力、纳差及摄入不足有关。 4、潜在并发症：化脑、肺炎等。,护理措施,1维持体温正常 体温过高时： 调节环境适宜的温、湿度 松解包被 多喂水 温水浴 降温处理后30分钟复测体温，并记录,体温过低时： 预热后的柔软棉被包裹 母怀抱 热水袋 必要时应用暖箱或远红外辐射床,清除局部感染灶 及时处理局部病灶，如脐炎、脓疱疮、皮肤黏膜破损等，促进病灶早日愈合，防止感染蔓延扩散。 遵医嘱保证抗生素有效进入体内，杀灭病原菌，控制感染，注意药物毒副作用。,保证营养供给 有吸吮及吞咽能力的患儿，继续母乳喂养，少量多次； 吸吮及吞咽能力差者，可管饲喂乳； 病情危重者，静脉补充能量。 每天测量体重1次。,4.观察病情 密切观察病情，如面色青灰、突然尖叫频繁呕吐、前囟饱满、两眼凝视等提示化脑可能；如面色青灰、皮肤发花、四肢厥冷、脉搏细弱等考虑感染性休克或DIC，应立即与医生联系，积极处理。必要时专人守护。 保证抗菌药物有效进入体内，注意药物毒副作用。,5.健康指导,指导家长正确喂养和护理患儿，保持皮肤的清洁。,谢谢！,
