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1、1,持续医疗质量理与改进指标体系解读,贵州省人民医院 王元林,2,内容提要（325分）,建立健全院、科二级质量管理组织 （25分） 实施全程医疗质量管理与持续改进 （35分） 医疗技术管理 （25分） 主要专业部门质量管理与持续改进 （240/330分） 非手术科室质量管理与持续改进 （15分） 手术科室质量管理与持续改进（15分） 门诊工作质量管理与持续改进（10分） 急诊质量管理与持续改进（30分） 重症医学质量管理与持续改进（30分） 临床检验质量管理与持续改进 （30分） 病理质量管理与持续改进 （15分） 医学影像质量管理与持续改进（25分） 药事质量管理与持续改进 （55分） 输血
2、质量管理与持续改进 （15分）,3,领导者 Do the right things (做对的事情） 管理者 Do the things right (把事情做对）,4,建立健全院、科二级质量管理组织（25分）,医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全 评审要点：管理委员会、医疗服务质量监控部门、科室质控小组 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作 评审要点： 定期研究医疗质量管理的工作制度、院长主持医疗质量管理委员会会议、院长行政查房 科室主任全面负责本科室医疗质量管理 评审要点：每月1次自查，落实整改职能部门反馈的质量问题。 医疗质量管理实
3、行责任追究制 评审要点：医疗质量责任追究制,5,实施全程医疗质量管理与持续改进 （35分）,制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施 评审要点：医疗质量管理方案应体现持续改进的原则和具体实施措施；通过检查、分析、评价、反馈体现持续改进医疗质量。 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范与控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患 评审要点：医院制定各项核心制度，查阅方便；医务人员应掌握并认真执行各项核心制度 加强医疗质量关键环节、重点部门和重点岗位的管理 评审要点：医院应明确医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位并制定相应的质量管理办法。 加强全员质量和安全教育，严格执行医疗技术操作规范和常
4、规，医务人员“三基”做到人人达标 评审要点：制定“三基”训练和岗前培训制度；医院及科室应定期组织医、技人员进行“三基”水平考试,6,医疗技术管理 （25分）,医疗技术管理符合国家有关规定 评审要点：制定相关医疗技术准入、应用、监督、评价制度，开展需要卫生行政部门审核批准的新技术、应经过卫生行政部门核准，不得应用未经批准的或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。 开展新技术、新项目应具有相应的技术力量、设备、设施及确保患者安全的方案 评审要点：制定相应的安全保障方案；当新技术、新项目的技术力量、设备、设施等发生改变时，应严格按照安全保障方案，采取相应的应对措施。 开展新技术的全程追踪管理和评价
5、评审要点：文字记录资料，包括安全、质量、疗效、费用等情况 ；项目负责人应对各个关键环节进行风险预测与评估等，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，避免医疗技术风险或将其降到最低限度；建立完善医疗技术损害处置预案；建立医疗技术风险预警机制并组织实施。建立新技术档案及管理规范，包括申请、审批、实施及监控情况的记录等。,7,医疗技术管理 （25分）,医疗技术科研必须符合伦理道德规范，按规定审批。充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。不得向患者收取相关费用 评审要点：医疗技术科研审批制度符合医疗技术临床应用管理办法；施行前应充分尊重患者的知情权和选择权；科研项目不得向患者收取相关费用。 医
6、院至少应有一个重点专科 评审要点： 重点专科应满足下列5个条件中的3个，否则不计： 每个专科床位15张； 重点专科所开展的技术项目不低于规定项目的60%； 专科学术带头人必须有高级技术职称 近年来有地、厅级及以上的科研立项或成果； 近三年来组织开展一次以上省内学术交流活动。,8,非手术科室质量管理与持续改进 （15分）,住院患者均有适宜的诊疗计划； 持续提高诊断、治疗质量，包括诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济； 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。,9,手术科室质量管理与持续改进（15分）,住院患者均有适宜的诊疗计划； 持续提高诊断、治疗质量，包括诊断准确，治
7、疗安全、及时、有效、经济； 实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度； 严格执行大中型手术术前讨论制度； 围手术期管理措施到位； 采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日； 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容； 严格掌握产科片剖宫产手术指征，严禁任意扩大手术范围。,10,门诊工作质量管理与持续改进（10分）,依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量 评审要点：门诊各专科根据就诊人数，合理安排门诊医师人数和人员结构，每天门诊医师主治医师以上人员占70%以上 门诊医疗文书书写规范 评审要点：严格遵守病历书写规范，门诊病历书写甲
8、级率85%,11,急诊质量管理与持续改进（30分）,专业设置合理，人员相对固定。值班医师能胜任急诊抢救工作 评审要点：急诊科为一级临床科室，必备内、外、儿专业；固定人员75%；执业注册三年以上临床经验的医师；,12,急诊质量管理与持续改进（30分）,建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。急诊留观时间不应超过48小时 评审要点：制订明确的急诊抢救工作制度和急诊抢救预案，确保“绿色通道”的畅通，贯彻首诊负责制，急诊科医师根据入院标准决定病人留观或住院，病区应妥善安排，不得推诿；急诊科应为独立的医疗区域，有专门的出入门，急诊门前车道通畅； 设置急诊收费窗口、诊室、抢救室、
9、监护室、观察室、治疗室、手术（清创）室，各区域标志醒目；观察床设置不少于核定床位的3%；药房能为急诊提供24小时服务，保证满足患者医疗需求；检验、放射、CT、超声、输血等医技部门为急诊科提供全天24小时服务，并有优先规定，满足急诊工作需要；急诊留观病人不得超过48小时；危重病人收住院应有专车、专人护送。,13,急诊质量管理与持续改进（30分）,急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高 评审要点：急诊会诊医师10分钟到位；急诊救护车10分钟出车；危重病人抢救应有主治医师以上指导或主持；抢救成功率75%。 运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容
10、评审要点：观察病历按病历书写规范要求进行书写；抢救登记完善，各种抢救措施及时记录；开展质量监控活动，确保医疗安全。,14,急诊质量管理与持续改进（30分）,急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用 评审要点：急救设备齐全，并处于完好、应急备用状态，应有设备：心电图机、心脏监护除颤起搏器、呼吸机、气管插管、洗胃机、吸引器、 直接喉镜，本科有或院内能在30分钟内提供B型超声波仪，移动X光机服务；应备有产包、开胸包、气管切开包、静脉切开包、各种穿刺包及引流装置、导尿包、气管插管包、洗胃包等； 2医务人员熟练掌握各种设备操作：心肺复苏（包括徒手心肺复苏）、洗胃、除颤器、呼吸机应用
11、、中心静脉压测定、气管插管等。,15,重症医学质量管理与持续改进（30分）,设置符合效益原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要。重点考核专业技术人员的业务水平 评审要点：重症医学科床位占全院总床位数2-8%，床位利用率75%左右，专职、固定医护人员比例占60%以上，医师数:床位数为0.8:1；护士数:床位数为3:1；专业技术人员应掌握ICU常用技术：呼吸机的使用、深静脉穿刺及测压、动脉穿刺及测压、气管插管；能开展：肺漂浮导管置管测压、血液净化治疗（包括血液透析、血浆置换、血液灌注）、除颤器的使用；临时起搏器的使用。 医务人员坚守岗位，严密观察患者病情变化 评审要点：医护人员严密观察患者病情
12、变化，交接班本和病历中体现患者病情变化及抢救情况。,16,重症医学质量管理与持续改进（30分）,严格执行患者入、出重症监护病房标准 评审要点：制定患者入、出重症监护病房的标准，严格按照标准执行；建立患者入、出重症监护病房的护送制；采用危重患者危重程度评分法并进行评分。 运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容 评审要点：病历书写规范，重点突出，记录及时；对入住ICU的病人实行预告知制度；并签署知情同意书,以便在紧急抢救情况下及时采取有效措施；开展质量监控与管理活动，确保医疗安全。,17,重症医学质量管理与持续改进（30分）,设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需
13、要 评审要点：每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护，每个治疗单元至少配备1台便携式监护仪；设备完好率100%；其它诊疗设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及其他抢救用具等）、纤维支气管镜、升降温设备等；其它设施与能源应急供应满足需要。,18,临床检验质量管理与持续改进 （30分）,临床实验室集中设置,统一管理,资源共享,统一标准,统一质控,保证质量 评审要点：临床实验室应当集中设置，统一管理，资源共享,实验室设置是否合理；有无统一的质量保证措施和安全管理要求，各实验室间无开展重复
14、的检验项目；临床科研实验室不得向临床出具收费检验报告；特殊临床检验项目(如PCR实验室、HIV初筛实验室)的管理应按卫生部规定申报技术验收。 贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例等有关规定,临床实验室布局与流程应当安全,合理,并符合医院感染控制和生物安全要求 评审要点：严格执行有关病原微生物实验室生物安全管理制度与安全操作规程，实验室样本的采集、运输、储存严格按照条例等有关规定执行；应当对临床实验室工作人员进行上岗前安全教育和培训，每年至少进行一次生物安全防护知识培训；微生物实验室防护要求应配置生物安全柜；应配备必要的安全设备和个人防护用品；按规定妥善处理医疗废物；有制定生物安全事故和危险
15、品、危险设施等意外事故的预防措施和应急预案；实验室布局流程应符合生物安全要求。,19,临床检验质量管理与持续改进 （30分）,人员配备培训符合要求，制定并执行各项管理制度，保证临床检验工作客观公正 评审要点：具备与其临床检验工作相适应的专业技术人员，并具有相应的专业学历，取得相应专业技术职务任职资格；医疗机构临床实验室负责人应参加省级以上卫生行政部门委托相关部门组织的有关培训；应有专（兼）职人员负责临床检验质量和临床实验室安全管理；应建立健全并严格执行各项管理制度。 提供的临床检验服务应当满足临床工作的需要，收费项目无卫生部公布的已淘汰的临床检验项目和方法，收费项目无卫生部医疗机构临床检验项目
16、目录外的检验项目，加强检验与临床的沟通 评审要点：实验室应满足临床工作的需要。由于条件限制或样品数量不足,暂时无法开展的项目,也应积极寻找符合条件的其它实验室进行委托检验；按卫生部规定项目方法核准登记并开展临床检验工作，新增专业或超出已登记的专业范围开展临床检验项目，及时办理变更手续。收费项目中无卫部规定淘汰的项目和“目录”外的项目；临床实验室具备与开展临床检验工作相适应的工作场所、设施、设备；能开展满足临床需要的项目至少200项，每年新增新项目达1%以上；每季度至少与临床科室联系一次，每年召开一次检验与临床联席会议，向临床推介新技术、新项目。,20,临床检验质量管理与持续改进 （30分）,严格遵守相关技术规范，保证临床检验质量，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备和试剂 评审要点：应当制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程；使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定；保证检测系统的完整性和有效性，对需要校准的检
