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1、.,Ectopic pregnancy,异位妊娠 济南市第三人民医院妇科 张晓勇,.,学习目的,了解异位妊娠的分类、输卵管妊娠的病因、病理。 掌握输卵管妊娠的临床表现、诊断及辅助诊断方法。 熟悉输卵管妊娠手术指征及非手术治疗方法。,.,定义definition,受精卵在子宫体腔以外着床，称为异位妊娠，习称宫外孕。 妇产科常见急腹症 之一，发生率约 1，是孕产妇的 主要死亡原因之一。 发生率近年上升趋势明显。为什么？,., 壶腹部 78 输卵管妊娠 峡 部 12 (9598%) 伞 部 5 间质部 2 腹腔妊娠12 阔韧带妊娠0.5 其 他 卵巢妊娠1 宫颈妊娠0.5 宫角妊娠 剖宫产子宫瘢痕处
2、妊娠,异位妊娠的发生部位,.,异位妊娠的发生部位,78%,12%,5%,0.5%,2%,12%,1%,0.5%,.,第一节 输卵管妊娠,病因etiology 病理pathology 临床表现manifestation 诊断diagnosis 鉴别诊断Differential diagnosis 治疗treatment,.,病因etiology,1.输卵管炎症主要原因 2.输卵管手术史10%20% 3.输卵管发育不良或功能异常 4.辅助生殖技术 5.避孕失败 6.其他,.,输卵管炎症,输卵管黏膜炎淋病奈瑟菌及沙眼衣原体感染 输卵管周围炎流产和分娩后感染 结节性输卵管峡部炎结核杆菌感染 近年来输卵
3、管炎症？,.,慢性输卵管炎,.,输卵管手术史,输卵管绝育史腹腔镜下电凝输卵管及硅胶环套术 输卵管粘连分离术、输卵管成形术（输卵管吻合术、输卵管造口术） 输卵管妊娠保守手术者,.,输卵管发育不良或功能异常,发育不良输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、双输卵管、输卵管憩室、有输卵管副伞等 功能异常蠕动、纤毛活动、上皮细胞分泌 精神因素输卵管痉挛和蠕动异常,.,输卵管发育不良或功能异常,.,辅助生殖技术,1998年美国报道因助孕技术应用所致输卵管妊娠的发生率为2.8%。 卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠,.,避孕失败,宫内节育器避孕失败 紧急避孕药避孕失败？,.,其他,盆腔肿瘤压迫输卵管 输卵管子宫内
4、膜异位症,.,盆腔肿瘤压迫或牵引,.,输卵管子宫内膜异位症,.,病理pathology,1.输卵管妊娠的特点 （1）输卵管妊娠流产（tubal abortion） （2）输卵管妊娠破裂（rupture of pregnancy） （3）陈旧性宫外孕 （4）继发性腹腔妊娠 2.子宫的变化,.,输卵管妊娠流产,多见于妊娠812周输卵管壶腹部妊娠 受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，蜕膜形成不完整，胚泡向管腔突出，最终突破包膜而出血，胚泡与管壁分离 如胚泡完整剥离输卵管妊娠完全流产 如胚泡剥离不完整输卵管妊娠不全流产 输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血盆腔血肿，甚至流入腹腔,.,.,输卵管妊娠破裂,多见于妊
5、娠6周左右输卵管峡部妊娠 受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂 因输卵管肌层血管丰富，出血量多易休克 输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，由于间质部管腔周围肌层较厚，血运丰富，因此破裂常发生在孕12-16周。,.,.,.,.,输卵管妊娠时孕卵的着床部位 1、着床于粘膜皱襞内常向管腔破裂 2、着床于粘膜皱襞间常穿破管壁,.,陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称为陈旧性宫外孕。,.,继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产或破裂，胚胎排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，但偶尔也有存活者。若存活胚胎的绒毛组织
6、仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育，形成继发性腹腔妊娠。,.,子宫的变化,输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体 滋养细胞产生HCG维持黄体生长， 使甾体激素分泌增加，月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。 若胚胎受损或死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛，检查无滋养细胞为特点。 若胚胎死亡已久，内膜尚可见A-S反应。（对诊断异位妊娠有一定价值）,.,A-S反应,镜下见子宫内膜腺体 上皮细胞增生、增大， 细胞边界不清，腺细 胞排列成团突入腺腔， 细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞质有空泡。 这种子宫内膜过度增生和分泌
7、反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。,.,临床表现manifestation,症状: 停经 腹痛 阴道流血 晕厥与休克 腹部包块,体征: 一般状况 腹部检查 盆腔检查,.,症状,停经 多有68周停经史，约有2030%的患者无停经史。 腹痛 主要症状。输卵管妊娠流产或破裂前，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；输卵管妊娠流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样疼痛伴恶心、呕吐。 若血液局限于病变区，则主要表现为下腹部疼痛；当血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；若出血增多可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛及胸部疼痛。,.,症状,阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血，可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。
8、晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起，与阴道流血量不成正比。 腹部包块 血肿较久，与周围组织或器官粘连形成，包快较大或位置较高者，腹部可扪及。,.,体征,一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，可出现休克表现：面色苍白、脉快而细弱、血压下降等。体温一般正常，休克时略低，腹腔内血液吸收时可略升高，但不超过38C。 腹部检查： 下腹压痛、反跳痛 移动性浊音（出血量500ml) 腹部包块,.,体征,盆腔检查： 阴道可见少许血液 后穹隆饱满、触痛 宫颈举痛或摇摆痛主要体征之一 子宫稍大变软 子宫有漂浮感 子宫一侧或后方触及包块,.,双合诊,.,症状 体征 辅助检查,诊断diagnosis,.,
9、辅助检查,妊娠实验 超声诊断 阴道后穹隆穿刺 腹腔镜检查 子宫内膜病理检查,.,妊娠实验,测定尿HCG或血-HCG是早期诊断异位妊娠的重要方法。 异位妊娠时，患者体内HCG水平较宫内妊娠低，翻倍间隔时间长。 血-HCG阴性一般可排除异位妊娠，阳性则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠。,.,超声诊断,B型超声显像有助于诊断异位妊娠，且经阴道超声检查（TVS）较腹部超声检查准确性高。 声像特点：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊。 宫腔内假妊娠囊（蜕膜管型与血液形成）误诊为宫内妊娠。,.,诊断早期异位妊娠，将血-HCG与B型超声配合应用，对确诊帮助很大。 腹部超声见到孕囊时
10、血-HCG应高于6500miu/ml阴道超声见到孕囊时血-HCG应高于2000miu/ml若血-HCG高于6500miu/ml而宫内未见孕囊，或见到宫内有囊腔而血-HCG持续低于2000miu/ml，均应考虑有异位妊娠的可能。 阴道超声的优越性在于孕5周时即可见到妊娠囊，对异位妊娠包快的辨别能力也高于腹部超声。,.,阴道后穹隆穿刺,是一种简单而可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的病人。 若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，说明有血腹症存在。 若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右，即可凝结。 若穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在。,.,阴道后穹隆穿刺,.,腹腔镜检查,异位妊娠诊断的
11、金标准，可以在确诊的情况下起到治疗作用。尤其适于输卵管未破裂或流产早期患者，同时适用于原因不明的急腹症鉴别。 若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔镜检查。,.,子宫内膜病理检查,目的在于排除同时合并宫内妊娠流产 诊断性刮宫，组织送病检 ： 切片中见到绒毛宫内妊娠； 仅见蜕膜未见绒毛异位妊娠。,.,鉴别诊断Differential diagnosis,.,.,期待疗法 药物疗法 化学药物治疗 中药治疗 手术疗法 保守手术保留患侧输卵管 根治手术切除患侧输卵管 腹腔镜手术,治疗treatment,.,期待疗法,疼痛轻微，出血少； 随诊可靠； 无输卵管妊娠破裂证据； 血-HCG 1000U/L且继续下
12、降； 输卵管妊娠包块直径3cm或未探及； 无腹腔内出血。,.,药物疗法,化学药物治疗 主要适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。 条件： 无药物治疗禁忌症； 未发生破裂或流产； 输卵管妊娠包快直径4cm； 血-HCG 2000U/L； 无明显内出血。,.,药物疗法,化学药物治疗 甲氨蝶呤（MTX）：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。 用法： MTX 0.4mg/(kg.d) im qd5 MTX 1mg/kg或50mg/m2 im 单次 MTX 50mg im qod(1、3、5、7) 四氢叶酸钙 5mg im qod(2、4、6、8) MTX 50mg 局部
13、注射（B超或腹腔镜）,.,药物疗法,化学药物治疗 监测： 、治疗第4、7天测血-HCG ，若下降15%，重复剂量治疗。然后每周复查- HCG，直至降至5U/L. 、B超 中药治疗 活血化瘀，消症,.,手术疗法,指征 生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 诊断不明确者 异位妊娠有进展者 随诊不可靠者 期待疗法或药物治疗禁忌症者,.,保守手术,（1）适应症 有生育要求的年轻妇女； 对侧输卵管已切除或有明显病变者。 （2）手术方式 妊娠物挤出术（伞部） 输卵管切开取胚术（壶腹部） 输卵管节段切除-断端吻合术（峡部）,.,持续性异位妊娠,定义：指输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，再次发
14、生出血，引起腹痛等。 参考标准：术后血-HCG升高、术后3日血-HCG下降20%，或术后2周血-HCG下降10% 处理：及时予甲氨蝶呤治疗常获治愈，很少需要再手术。,.,根治手术,（1）适应症 无生育要求的女性； 输卵管妊娠内出血并发休克的急症患者。 （2）处理措施 积极纠正抗休克同时，迅速打开腹腔，提出病变输卵管，用卵圆钳钳夹出血部位，暂时控制出血，并加快输血、输液，然后手术切除患侧输卵管。 对输卵管间质部妊娠，应争取在破裂前手术。手术应作患侧子宫角部楔形切除。,.,开窗取胚,切除卵管,.,.,腹腔镜,穿刺输卵管妊娠囊，吸出部分囊液，注入药物（MTX）。 切开输卵管，吸出胚胎，注入药物（MT
15、X）。 切除输卵管。,.,病例,女性，30岁，于2009年5月4日因突然右下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1次，请妇产科会诊。,.,病史及查体,平素月经规律3-4/28-30日，现停经45天，一周前开始出现少量阴道流血，少于月经量。饮食佳，二便正常。继往无胃痛史，2年前患过“盆腔炎”。G2P1A1。 T：36.5，P：108次/分，Bp：60/40mmHg。一般状态差，神智淡漠，面色苍白，心肺听诊未及杂音。腹平，右下腹压痛（+），反跳痛（），无明显肌紧张，移动性浊音（+）。,.,妇科检查,外阴
16、经产型，阴道畅，有少量阴道流血，宫颈光滑，有明显举摆痛，后穹隆饱满。宫体稍大，质软，右附件区触痛明显。,血常规： WBC 11.1 109/L， HGB 121g/L， PLT 235 109/L。 尿HCG阳性 后穹窿穿刺：抽出2ml不凝血。 B超：,辅助检查,.,.,术中所见,腹腔内大量积血，总量约3000ml，右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一1.5cm破口，有活动性出血。行右输卵管切除术。,.,卵巢妊娠 腹腔妊娠 宫颈妊娠 子宫残角妊娠 剖宫产子宫瘢痕妊娠,第二节 其他部位妊娠,.,卵 巢 妊 娠,受精卵在卵巢着床和发育，发病率：1:70001:50000 诊断标准： 双侧输卵管正常 胚泡位于卵巢
