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1、医保考核管理制度一、建立医院基本医疗保险工作领导小组,在院长领导下每季度开展本院医疗保险工作考核工作。二、 制定考核标准,每季度由医院基本医疗保险工作导小组定期组织人员对各科室、门诊部进行考核工作,并对考核结果与职工绩效考核挂钩。三、 考核具体标准内容:考核总分数为100分,分优(90100)、良(8089)、中(7079)、差(70分以下)四个档次,附考核评分表门诊(30分) 1、处方书写问题 (1分/张)(1)无诊断或诊断与用药不符;(2)未注明服法及用量;(3)超量用药;(4)医疗保险专用处方开具目录外药品、非报销适应症用药及超医疗机构级别用药。 2、票据、清单问题 (2分/张)(1)未
2、提供药品费用清单(2)药品费用清单未注明报销类别(3)收据或检查、治疗清单不符合市医保管理中心文件有关规定。 3、收费问题,(10分/项)(1)检查、治疗多收费或违反物价规定;(2)实际应用项目与收费项目不符。 门诊特殊病、住院(20分) 1、费用结算问题(3分/次)(1)结算错误;(2)结算清单不符合医疗保险规定,如有缺项、无定点医疗机构盖章等。 2、药品、检查、治疗问题,(2分/项) (1)不符合医疗保险规定的检查、治疗、用药; (2)使用自费项目无自费协议; (3)出院带药超量。 3、收费问题,(10分/项):(1)多收费或违反物价规定(须附实例);(2)申报费用与实际应用项目不符。 4
3、、拒付费用,每100元计1分。 举报(30) 1、被举报有违规行为并核实(须附调查报告)的,视情节严重程度,酌情记10-20分/例; 2、同一年度内同类问题被再次举报并核实(须附调查报告),视情节严重程度,酌情记20-40分/例(即在“被举报有违规行为并核实”栏先记1020分分,再在本项中记20-40分)。其他(20分) 1、未及时上报或报表项目不全(3分/月); 2、医疗保险经办机构调阅病历审核过程中,定点医疗机构未能及时提供病历(2分/份); 3、遗失定点医疗机构资格证书(5分/次); 4、对日常检查未积极配合(5分/次)四、考核结果处理将医保考核结果纳入科室绩效考核和年度考核中,并按照医院奖惩办法要求进行处罚,根据情况扣发责任人当月绩效工资20%50%,如情节严重的,扣发全部绩效工资,并通报全院,构成犯罪的,追究责任人刑事责任。每季度定期召开医保考核工作会议,对该季度医保工作出现的问题、结果进行分析。