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1、本科学生社会实践活动写实记录及考核登记表姓 名： 学 号： 学 院： 专 业：年 级：所在团支部：山东大学（威海）制填写须知一 .本表用于写实记录和登记考核我校学生的社会实践经历，是形势政策与社会实践必修课社会实践环节的考试试卷。内容由学生本人、团支部、社会实践接收单位(个人)、指导教师、辅导员、学院团总支和学校团委等分别填写，一律用钢笔或签字笔填写，打印无效。二 .本表由学生在社会实践活动开展之前自行到学校青年在线网站下载，大二、大三学年开学后收回，并收取社会实践报告及辅助性证明材料，完成成绩考核后由各学院团总支收齐，统一装订归档。三 .表A主要记录学生参加社会实践活动的概况，表B主要记录学
2、生参加社会实践活动的过程，由学生本人本着写实性、集中性、实时性的原则填写; 表B要求以天为单位将每天的实践活动记录在1张表格上，并注意按照活动时间次序在“B”后的“（）”中标注阿拉伯数字序号。如果活动天数超过设定天数，可复制表B加页填写。四 .表C主要填写学生在某一时间段集中性开展某一类社会实践活动的总结及成绩成果，由学生本人填写，以及实践接收单位（个人）对学生的评价意见，由实践接收单位负责人或实践接收个人签署，并注明接收单位（个人）的具体联系方式（固定电话、移动电话及通讯地址、邮政编码），参加团队活动的学生还必须由团队指导教师签署评价意见。学生提供的联系方式不完整、不准确、不真实的视为弄虚作
3、假。五 .本表按照一学年开展两次社会实践活动的标准预设，如果学生一学年开展社会实践次数超过两次，可复制表A、B、C 加页填写。六 .如果实践活动无固定的接收单位或个人，则“接收单位（个人）信息及评价意见”栏可由辅导员代替填写，但学生必须同时提供实践过程照片、音频、视频、实物等相关辅助性材料，无法提供的，辅导员填写的信息无效。七 .表D主要填写学生年度社会实践经历总结，由学生本人提出申报等级，并记录学生社会实践活动考核情况，内容由学生、团支部、辅导员、学院团总支、校团委分别纪实、计算或认定填写。其中，学生社会实践活动总时间由团支部核算填写，是学生参与的所有社会实践活动的总和（包括学期内、寒假和暑
4、假）。八 .表格所有内容须如实填写，所附材料须真实可信，在社会实践活动考核工作中经他人反映或抽查回访发现存在弄虚作假现象的，包括虚造、伪造社会实践经历，或虚造、伪造社会实践报告或辅助性证明材料，或提交的社会实践报告或辅助性证明材料违反学术纪律的，社会实践活动考核成绩一律认定为不合格，并按山东大学（威海）学生违纪处分实施细则违反考试纪律或违反学术纪律的有关条款进行处理。（一）A 活动概况活动名称活动时间段 学期内 寒 假 暑 假参与形式（ ）个人分散活动 ；（ ）参加团队活动，分工：活动类别 家庭角色体验 社会角色体验 专业素质拓展 其它活动主题活动时间年 月 日 年 月 日活动计划活动地点、区
5、域或路线（一）B（1） 活动日志活动地点（区域或路线）活动时间年 月 日 时 时活动记录详细描述活动内容、体验、收获与感悟，不少于300字；以天为单位，每天填写1页，并按时间次序在“B”后的“（）”中标注阿拉伯数字序号（一）B（2） 活动日志活动地点（区域或路线）活动时间年 月 日 时 时活动记录详细描述活动内容、体验、收获与感悟，不少于300字；以天为单位，每天填写1页，并按时间次序在“B”后的“（）”中标注阿拉伯数字序号（一）B（3） 活动日志活动地点（区域或路线）活动时间年 月 日 时 时活动记录详细描述活动内容、体验、收获与感悟，不少于300字；以天为单位，每天填写1页，并按时间次序在
6、“B”后的“（）”中标注阿拉伯数字序号（一）B（4） 活动日志活动地点（区域或路线）活动时间年 月 日 时 时活动记录详细描述活动内容、体验、收获与感悟，不少于300字；以天为单位，每天填写1页，并按时间次序在“B”后的“（）”中标注阿拉伯数字序号（一）B（5） 活动日志活动地点（区域或路线）活动时间年 月 日 时 时活动记录详细描述活动内容、体验、收获与感悟，不少于300字；以天为单位，每天填写1页，并按时间次序在“B”后的“（）”中标注阿拉伯数字序号（一）B（6） 活动日志活动地点（区域或路线）活动时间年 月 日 时 时活动记录详细描述活动内容、体验、收获与感悟，不少于300字；以天为单位
7、，每天填写1页，并按时间次序在“B”后的“（）”中标注阿拉伯数字序号（一）B（7） 活动日志活动地点（区域或路线）活动时间年 月 日 时 时活动记录详细描述活动内容、体验、收获与感悟，不少于300字；以天为单位，每天填写1页，并按时间次序在“B”后的“（）”中标注阿拉伯数字序号（一）C 活动总结活动总结与成绩成果接收个人（单位）信息及评价意见单位名称或个人姓名通讯地址邮政编码固定电话移动电话评价意见接收个人或接收单位负责人签名（单位盖章）： 年 月 日指导教师信息及评价意见（参加团队活动的必须填写，个人分散活动的不需填写）姓 名Email固定电话移动电话评价意见签 名：年 月 日致社会实践接收
8、个人（单位）：学生“社会实践经历”是山东大学（威海）“四种学习经历”人才培养模式之一，是本科生形势政策与社会实践必修课的社会实践环节，为了学生的成长成才，请如实填写关意见，并期待您对我们的工作提出宝贵建议，联系电话：0631-5688776。其它类次社会实践活动概况、活动日志及活动总结材料社会实践报告及辅助性证明材料粘 贴 处D 考核登记表活动总时间天（由团支部核算填写）申报材料清单1社会实践报告： 2接收个人（单位）接收函（ ） 3就业意向材料（ ）4接收个人（单位）评价意见（鉴定意见、表扬信等）（ ）5活动照片（ ） 6活动视频资料（ ） 7活动音频资料（ ）8调查调研提纲、问卷（ ） 9调查调研原始记录（ ）10省级及以上媒体宣传报道材料（ ）11实践成果应用证明（ ）12其它：申报等级优秀（ ） 良好（ ） 中（ ） 合格（ ） 不合格（ ）成绩考核评定等级优秀（ ） 良好（ ） 中（ ） 合格（ ） 不合格（ ） 辅导员签名：年 月 日学院团总支回访意见 情况属实 （ ） 情况不属实（ ） 申请变更考核结果为：（盖 章）年 月 日校团委回访意见情况属实 （ ） 情况不属实（ ） 确定变更考核结果为：（盖 章）年 月 日15
