4051编号医院分级管理标准

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1、. 精选文档 国家卫生部综合医院分级管理标准（试行草案） 医院分级管理标准是我国医院实现标准化管理的客观依据。 实施医院分级管理，可加强医疗卫生服务的宏观管理和医院 微观管理的双重机制，完善各级医院功能，健全、巩固三级 医疗预防体系，更好地发挥整体效应，达到充分合理利用有 限卫生资源，促进科技发展，加强医德医风建设，不断提高 医疗质量，更好的为人民健康服务。同时还可调动各方面的 积极性，支持医疗卫生事业的发展。医院分级管理是医院管 理体制的一项重大改革。 综合医院分级管理标准是从我国的实际情况出发，以现 代科学管理的理论指导，总结我国三级医疗卫生网建设和创 建“文明医院”活动的经验，由卫生部医

2、政司组织十一省、 市及中国医学科学院、北京医科大学等单位经过充分调查研 究和论证起草的。现将有关问题说明如下： 1.各级医院基本标准：本标准是各级医院都必须达到的标准， 也是医院开业资格的认定标准。基本标准单独考核评定，与 分等标准考核打分分开。如达不到“基本标准”的要求，不 予通过，定为不合格医院，新申请开业的医院则不予批准。 . 精选文档 2.各级医院分等标准：根据任务和功能的不同，把医院分为 三级，即一级医院、二级医院和三级医院。还根据各级医院 的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设 施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。 3.评审判定标准：在数学模型评分办法建

3、立前暂采取千分制 办法评定。在评审中，合格医院按所得总分的分数段来评定 等次。 甲等：分等标准考核须达900 分以上（含900 分）。 乙等：分等标准考核须达750 分至 899 分。 丙等：分等标准考核在749 分以下。（含749 分） 三级特等医院除达到三级甲等医院的标准外，还必须达到医 院所必备的条件。 4 .医院评审申请书：是医院向评审委员会申请的必备手续， 也是评审委员会认定医院评审资格的主要依据。要求各医院 必须严肃认真，实事求是地逐项填写、申报。 5.标准的其他有关附件：是标准的具体指标，要求和考核检 查要点等的说明。 . 精选文档 这次所形成的综合医院分级管理标准还很不完善，只

4、能 作为草案在全国试行。希望各地在试行中对本标准提出修订 意见，使之逐步完善。 卫生院、基层医院（一级医院）标准 一级医院是直接向具有一定人口（ 10万）的社区提供医疗、 预防、保健和康复服务的基层医疗卫生机构，是在我国实施 初级卫生保健，实现“人人享有卫生保障”全球目标的基层 医疗机构。 一级医院基本标准 本标准是审定一级医院资格的必备条件，达到本标准合格线 才能参加等级评审。 基本标准包括以下七个方面： 一、医院规模 应具有与一级医院功能、任务及管理要求相适应的医院规 模。 1.病床数不得少于20张。如果不足上述限度，必须做出合理 解释。 2.病房每床单元必备设施达到规定要求（见附件六）。

5、 . 精选文档 3.每床建筑面积不少于45 平方米。 4.病床与医院正式职工人数之比为：11-1.4。 5.卫生技术人员占全院职工总数之比为80-85%（非卫生技术 人员，不得从事医疗、医技和护理技术工作。） 二、医院功能与任务 一级医院应承担本社区的各项医疗卫生服务和一定的卫生 行政管理工作。 （一）预防保健 1.做好社区卫生防疫工作，包括计划免疫、传染病、寄生虫 和地方病防治，在上级卫生防疫部门指导下，实施卫生监督 管理工作。 2.积极开展妇幼保健工作，开展妇女、婴幼儿多发病的普查 普治，开展婚、育、产系统保健，推广科学接生等工作。 3.做好计划生育手术和技术指导工作。 4.采取多种形式开

6、展健康教育，针对危害社区人群健康的因 素，普及卫生知识，提高人群的自我保健能力和整体健康水 平。 （二）医疗服务 . 精选文档 1.完成社区内常见病、多发病的门诊、住院（含家庭病床） 诊治任务，进行急、重、危病人的维持生命体征的救护，并 组织转诊。 2.向群众普及急救知识与技术，院内医务人员必须掌握有效 的徒手心肺复苏术。 3.根据条件开展社区康复医疗、精神卫生服务、慢性非传染 性疾病的人群防治。 （三）卫生行政管理 1.在当地政府和上级卫生行政部门领导下，依据当地社会经 济发展规划，协助制定和实施社区的初级卫生规划。 2.配合有关部门动员组织群众开展爱国卫生活动，逐步改善 社区卫生状况。 3

7、.贯彻执行国家各种卫生法规，对社区内有关行业实行监督 管理。 4.负责村级卫生组织和个体开业医生的管理和技术指导，培 训乡村医生、卫生员和接生员。 三、医院管理 . 精选文档 医院应有健全的管理体系，有相应的制度、措施、监督、考 核与评价。有人分工负责行政管理。业务管理和思想政治工 作。 （一）必备制度 根据 1982年卫生部发布的 全国医院工作条例、医院工作制 度与医院工作人员职责有关规定，结合医院实际，必须认 真制订和严格执行各项规章制度，主要包括： 1.医院工作制度。除一般医院工作制度，应包括妇幼保健、 卫生防疫、家庭病床工作制度，指导乡村医生等工作制度。 2.各级各类人员岗位责任制。

8、3.各项技术操作规程。 4.职工继续教育制度。 （二）信息管理 1.按卫生部卫生统计工作制度（试行）的规定配合综合 信息管理专（兼）职人员。 2.对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用，且有成效。 3.有图书管理制度，订有适量的医学图书和期刊。 . 精选文档 （三）财务管理 1.设有财务机构或专职财会人员。 2.会计凭证、帐薄、报表符合会计制度。 3.建立会计档案和管理制度。 4.会计监督审计制度健全，严格遵守财经、物价纪律，不准 乱收费。 （四）设备管理 1 .设专人或兼职人员对全院设备进行管理。 2.有医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度，保证医疗 工作的需要。 3.对重要设备建立的档案

9、。 (五)总务管理 1.一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发 放、报废等制度。 2.主动、及时为全院服务，保证水、电、被服、膳食供应， 各种设施及时维修。 （六）建筑管理 . 精选文档 1.医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，对不合 理建筑有改造计划。 2.不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。 四、质量管理 （一）有专（兼）职人员负责全院质量管理，建立健全逐级 质量保证体系。 （二）有全院质量管理方案，并认真落实。 （三）院内感染的控制： 1.控制感染组织应符合1988年卫生部建立健全医院感染管 理组织的暂行办法的规定。 2.有全院性控制感染方案。 3.建立严格消

10、毒隔离和传染病登记报告制度与无菌操作规 定。 4.有院内感染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和 进行正确的无菌技术操作。 5.有合理使用抗生素的管理方法。 . 精选文档 6.有特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、分娩室等）的 保治措施。 7.消毒供应室应达到卫生部医院消毒供应室验收标准（试 行）的要求。 五、思想政治工作与医德医风建设 1.贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，制 定有关思想工作和医德医风建设的计划，并组织实施。 2.具有思想政治工作管理体系和相应的工作制度。 3.认真贯彻执行医务人员医德规范及实施办法，开展和 坚持岗位前教育制度。 4.建立群众监督制度。 5.

11、根据调查，患者、社区或合同单位对医院的满意度达到规 定。 6.有健全的廉洁行医措施。 六、医院安全 1.建立健全医院安全保卫管理制度，并有专人或兼职人员负 责。 . 精选文档 2.制订平时的和紧急情况下的安全管理方案，并定期检查。 3.有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危设备与 区域的特殊安全管理措施。 4.配备必要的消防设备。 5.有剧毒、麻醉、精神药品管理制度，并严格执行。 6.照明系统发生意外情况时，有安全的替代光源，保证应急 的需要。 七、医院环境 1 .重视医院清洁卫生，有保洁制度及措施，有专人负责。 2.门诊、病房等医疗区禁止吸烟。 3.重视院内绿化，有与医院占地相适应的绿

12、化面积（包括室 内外花木种植、立体绿化）。 4.对污物、污水进行无害化处理，处理后符合卫生学标准。 5.门诊噪音不高于50分贝，病房、手术室噪音不高于38分 贝。 6.手术室一般照明为100 米烛，工作面积综合照明2000-3000 米烛。 . 精选文档 一级医院分等标准 本标准是一级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的 评价依据。 一、科室设置 科室设置应与一级医院的功能、任务和社区实际需要适应。 1.临床科学：应设置内科、外科，妇产科、急诊室。有条件 的设儿科、五宫科、中医科，家庭病床科（组）等。 2.医技科室：应设置药剂室（含调配室）、化验室（检验中 心有统一安排者可不要求）、放射室

13、、手术室、处置室、供 应室、病案统计室、图书室等。 3.行政科室：设置院办公室（负责医疗、护理、人事、秘书、 保卫、财务、后勤工作等）。 4.预防保健（科）室：设置卫生防疫室、妇幼保健室（含计 划生育技术指导）。 二、人员配备 要达到基本要求中病床与人员的比例。其中各类人员的比例 如下表： . 精选文档 各种人员 行政工勤 人员 % 卫生技术 人员 % 其 中 各 类 卫 生 技 术 人 员 中西医师 （士） % 护 理% 检 验% 放 射% 药 剂% 其 它% 15-20 保健人员占卫生技术人员的25%以上。 三、技术水平 技术建设要从实际出发，能开展社区各科常见病、多发病的 诊治，一般危重

14、病人的救护服务。基本要求： （一）医疗 1.急诊医疗： 对社区内急诊病例能24 小时应诊（包括出诊）。 2.内、儿科： 正确处理常见病，并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。 . 精选文档 能对循环、泌尿、呼吸系统功能衰竭、急性中毒和休克及其 它一般急危病人作出初诊断并进行维持生命的抢救处理。 掌握当地传染病的治疗和消毒隔离技术。 3.外科、妇产科： 能对外科急腹症做出临床诊断和及时、正确的处理。 能开展一般上腹部手术。 （三）教学 1.能对乡村医生、卫生员和接生员进行培训。 2.能接受卫校学生部分临床学习。 四、医院管理 1.院长应熟悉一级医院的管理，经过医院管理专业短期培训。 2.医院有长远发

15、展规划和具体实施步骤。 3.医院职工对院领导工作满意度80%。 4.社区、合同单位和病人对医院满意度80%。 . 精选文档 5.信息管理： 掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制 度。登记合格率95%，漏报率 0.5%。 做好医院统计工作，配备统计人员掌握社区人口、生命、疾 病（多发病、慢性病、地方病）的动态资料，及时分析和提 出对策；按规定及时准确完成各种卫生统计报表。 建立病案管理制度，有专人或兼职人员负责，逐步按国际疾 病分类（ ICD ）进行管理，要求门诊有病历，住院书写完整 病历；按标准书写，甲级病历80%，杜绝丙级病历。 五、主要科室基本设备详见（附件七）。 六、各项

16、统计指标 1.入院诊断与出院诊断符合率85% 2.手术前后诊断符合率95% 3.门诊转诊率 20% 4.单病种治愈好转率：与同级医院相比，在平均水平上 5.单病种病死率：与同级医院相比，在平均水平上 . 精选文档 6.单病种重危病人抢救成功率：与同级医院相比，在平均水 平上 7.住院病人转院率3% 8.护理技术操作合格率85% 9.昏迷、瘫痪病人褥疮发生次数：0 10.院内感染率 3% 11.无菌手术切口感染率1% 12.一人一针一管执行率100% 13.常规器械消毒菌合格率100% 14.病床使用率 60% 15.年病床周转次数32 次 16.平均住院日6 天 17.门诊处方合格率98% 18.门诊病历书写合格率90% 19.住院病历书写合格率98% 20.甲级 X 光片率 40% . 精选文档 21.护理五种表格书写合格率85% 22.二级以上医疗责任事故发生次数0 23.设备利用率 80% 24.特殊诊断设备检查阳性率20%（主要指B 超） 25.07 岁儿童建卡率农村 98% 城市 100% 26.麻疹活疫苗接