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1、工工作作规规范范昌昌江江黎黎族族自自治治县县人人民民医医院院质质 控控科科工工作作制制度度本本 昌江黎族自治县人民医院质控科工作岗位管理制度昌江黎族自治县人民医院质控科工作岗位管理制度 昌江黎族自治县人民医院质控科昌江黎族自治县人民医院质控科 医疗质量控制科工作制度医疗质量控制科工作制度 三级质控体系三级质控体系 质控重点环节质控重点环节 昌江黎族自治县人民医院运行病历质控条例昌江黎族自治县人民医院运行病历质控条例 昌江黎族自治县人民医院门诊病历质控条例昌江黎族自治县人民医院门诊病历质控条例 昌江黎族自治县人民医院医疗质量控制方案昌江黎族自治县人民医院医疗质量控制方案 昌江黎族自治县人民医院环
2、节管理制度昌江黎族自治县人民医院环节管理制度 病案质量管理委员会工作计划病案质量管理委员会工作计划 病案质量管理委员会工作制度病案质量管理委员会工作制度 医疗质量管理委员会工作计划医疗质量管理委员会工作计划 医疗质量管理委员会工作制度医疗质量管理委员会工作制度 医疗安全管理制度医疗安全管理制度 医疗安全教育制度医疗安全教育制度 医疗服务质量管理体系量化考核方案医疗服务质量管理体系量化考核方案 昌江黎族自治县人民医院全面质量管理实施方案昌江黎族自治县人民医院全面质量管理实施方案 昌江黎族自治县人民医院全面医疗质量管理实施计划昌江黎族自治县人民医院全面医疗质量管理实施计划 质控科质控科 医疗质量控
3、制科工作制度医疗质量控制科工作制度 制度名称：医疗质量控制科工作制度 制 度 内 容 1、在主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对医院医疗质量进行监 控。 2、定期收集各质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室、质控过程中 产生的问题和矛盾。 3、定期与不定期抽查科室、住院环节质量，提出干预措施，并向主管院 长或质量管理委员会汇报。 4、定期抽查临床科室终末质量检查对存在的问题，提出干预措施，让其 责任医师整改，并向主管院长或质量管理委员会汇报。 5、医院各环节质量检查与经济挂钩，负责奖惩措施的实施督促及解释工 作。 6、定期公示不良医疗文件。 7、不定期检查各科质控小组工作，不定期组织质控员
4、培训，及召开全院 质控员会议，对各科质控员进行质量培训、工作检查及信息反馈。 说 明 本制度自制订日起，每一年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方 可执行。 附 录 无 1 1 三级质控体系三级质控体系 制度名称：三级质控体系 制 度 内 容 1、一级质控：全员质控，医院全员人人做到自我质控，严格按照我院各项质 控条例进行自查自检。各种处罚、奖励落实到人。 2、二级质控：科级质控，各临床、医技科室以科室为单位组建质控小组，质 控员应积极开展工作，督促和检查科室的医疗、护理、技术质量情况，为科室 的质量负责。每月对科室质量控制效果进行综合评价，针对质量缺陷，制定整 改计划。 3、三级质控：院
5、级质控，医院质控科和医疗质量管理委员会组织院级质控人 员定期进行全院医疗质量督查，了解全院的医疗质量；不定期召开医院质控会 议，通达和讨论医院的质控情况；根据反馈结果和实际抽检情况及时调整和修 订各种质控指标和制度；对各种处罚和奖励的审核、认定； 说 明 本制度自制订日起，每一年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可执 行。 附 录 无 2 质控重点环节质控重点环节 制度名称：质控重点环节 制 度 内 容 1、运行医疗文书的质控：包括门（急）诊病历、住院在架病历、处方、报告 单、申请单和诊断证明等 2、终末医疗文书的质控：对各种进入病案室的医疗文书进行质控。 3、重要医疗制度的运行情况：首
6、诊负责制交接班制度、疑难危重病人讨论制 度、三级查房制度、会议制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术前 讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历管理制度、临 床用血管理制度、新开展手术、重大手术、致残手术上报审批制度、医疗事故 责任追究制度。 4、医疗执业环节中的关键过程： （1）疑难、危重病人管理； （2）围手术期管理； （3）输血管理； （4）血液净化管理； （5）药物不良反应监测； （6）有创诊疗操作管理。 说 明 本制度自制订日起，每一年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可执 行。 附 录 无 3 昌江黎族自治县人民医院运行病历质控条例昌江黎族自治县人民医院
7、运行病历质控条例 制度名称：昌江黎族自治县人民医院环节病历质控条例 制 度 内 容 1、首页信息未填写（空白）； 2、漏报传染病； 3、缺入院记录或由实习医师代写（含 24 小时内入、出院记录，24 小时内的 入院死亡记录）。 4、入院记录未在 24 小时内完成； 5、入院记录缺初步诊断； 6、缺首程或基中缺诊依据、鉴别诊断、诊疗计划； 7、首程 8 小时内未完成； 8、缺主治及以上医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）； 9、缺抢救记录； 10、未在 6 小时内补抢救记录； 11、抢救记录中缺上级医师的姓名、职称； 12、缺死亡前抢救记录； 13、住院 2 周以上缺高职人员查房记录； 14、择
8、期手术无术前小结； 15、中等以上手术无术前讨论记录； 16、开展新手术（技术）与大型手术缺高职签名确认； 17、缺手术前麻醉医师查看病人的记录； 18、缺麻醉记录单； 19、使用自费项目（包括自费药品、医用材料、检查治疗、缺有患者签名的同 意书）。 20、缺手术记录； 21、特殊情况下由一助书写手术记录术者未签名； 22、手术记录未在术后 24 小时内完成； 23、缺手术知情同意书、或缺患者（委托人）签名及医师签名； 24、自动出院患者缺患者（委托人）意见及签名； 25、缺交（接）班记录； 26、交接班记录未在 24 小时内完成； 27、缺转出（入）院记录； 28、缺死亡讨论记录； 29、病
9、程记录 48 小时内无主治医师首次查房记录； 30、放弃抢救的患者无家属同意及签名或缺患者（委托人）意见及签字； 31、医嘱有涂改； 32、有创检查（治疗）缺同意书或缺患者（委托人）签名； 33、有创检查（治疗）缺医师签名； 34、危重病人缺高职人员查房记录； 35、疑难病历缺高职人员查房记录； 36、缺出院（死亡）记录； 37、出院（死亡）记录未在 24 小时内完成； 38、产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印； 39、缺乏对诊断、治疗起决定性的辅助检查报告； 40、病历中摹仿或替他人签名； 41、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误； 42、病历内容有明显涂改； 43、病在缺页或不完整
10、； 44、缺麻醉知情同意书缺患者（委托人）签字及医师签字； 45、尸检记录及家属同意意见及签字； 46、病历评分80 分。 说 明 本制度自制订日起，每一年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可执 行。 附 录 无 4 昌江黎族自治县人民医院门诊病历质控条例昌江黎族自治县人民医院门诊病历质控条例 制度名称：昌江黎族自治县人民医院门诊病历质控条例 制 度 内 容 质控要点： 1、一般项目封面项目填写齐全，如：姓名、性别、年龄、就诊科室、单位或 住址，药物过敏史。 2、就诊时间年、月、日（急、重、危者具体到分钟） 。 3、主诉简明扼要重点突出，发病时间明确。 4、现病史病史记录完全、层次清晰、
11、主要问题明确，伴随症状与本次疾病关 系，临床诊治效果如何。 5、既往史既往相关病史、药物过敏史。 6、查体一般情况、与本次疾病有关的阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查 7、初步诊断诊断术语准确 8、处理包括检查、药物、随诊、重要的知情告知等。 9、医师签名可辨认的全名。由具备执业资格的本院医师签名。 说 明 本制度自制订日起，每一年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可执 行。 附 录 无 5 昌江黎族自治县人民医院医疗质量控制方案昌江黎族自治县人民医院医疗质量控制方案 制度名称：昌江黎族自治县人民医院医疗质量控制方案 制 度 内 容 1 总则 1.1 编制目的 为进一步规范医院管理， 全
12、面树立和落实 “以人为本” 的科学发展观， 坚持 “以 病人为中心” ， 把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容， 不断提高医疗服务整体水平和质量，为人民群众提供优质、高效、安全、便携 和经济的医疗服务。 1.2 工作原则 （一） 实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊 医疗、 病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程医疗质量管理 体系。切实推进医疗质量规范化管理，真正做到疾病诊疗过程规范、医疗文书 书写规范、临床用药规范、临床技术操作规范和三级质量管理规范。明确质控 内容并将其纳入医疗质量管理部门的日常工作， 实施动态监控并与科室目标责 任制
13、结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三） 强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨 论制度等，对医疗执业环节中的关键过程进行重点管理，如疑难、危重病人管 理、围手术期的管理、输血管理、血液净化管理、药物不良反应检测、有创诊 疗操作管理等， 使医务人员个人医疗行为最大限度地按照正确的诊疗方案进行。 （四） 质量管理部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗 活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。以达到医 疗质量的持续改进。 2 组织体系与职责 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理
14、委员会、 科室医疗 质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 2.1 医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、专家及相关科室主任组成，院长任主任， 院长是医疗质量管理工作的第一责任者。 医疗质量管理委员会下设办公室， 主 任由医疗质量控制科科长兼任。其主要工作职责是： （一）医疗质量管理委员会 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改 善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审定医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖 惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况。及时制定措施，不断提 高医
15、疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题， 提出整改要求。 （5）定期向全院通报医疗、护理质量情况。 （6） 对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议， 提交院长办公会审议。 （二）医疗质量管理委员会办公室和医疗质量控制科 （1）对医院医疗质量进行全程监控。 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科 室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量 管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确 认后，通报相关
16、科室并提出整改意见。 （5）每月与其余管理部门对全院临床、医技科室进行医疗服务质量考核，并 与绩效工资挂钩。 2.2 科室医疗质量控制小组 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分， 科主任是科室医疗质量的第一责任 者， 也是病案质量的第一责任人。 各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、 护士长和其他相关人员 35 人组成。其中临床科室科主任（副主任）任质量 控制小组组长，护士长任副组长，质控员由 12 名主治医师以上（含主治医 师）职称人员和 1 名护士组成。医技科室由科主任（副主任）任组长，科室 12 名高年资人员担任质控员。其主要职责是： （一） 结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规，药物使 用规范并组织实施。 （二）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （三）科室质量控制小组每月召开 12 次医疗质量会议，总结质量问题，收 集与本科室有关的问题，提出整改措施。由科主任、护士长督办落实。 （四） 对医院质量管理部门提出的问题及下达的医疗质量督查整改通知书，认 真整改落实， 对医院会议的要求和决定进行督办落实， 并将奖惩
