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1、小儿腹泻的诊断与合理用药,山东药品食品职业学院 初晓艺,小儿腹泻的诊断与合理用药,主要内容,小儿腹泻病例分析 小儿腹泻概述 治疗方案分析,小儿腹泻的诊断与合理用药,主要内容,小儿腹泻病例分析 小儿腹泻概述 治疗方案分析,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例一,患儿，女，10个月，因腹泻4天，发热1天入院。 患儿4天前出现腹泻，每日3-4次，1天前出现发热，大便次数增多，67次/天，为黄色水样便，无粘胨、脓血，量中等。有时伴有呕吐，吐出为胃内容物，吐后仍能进食，胃纳可，入院当天发热38.7。病程中一直服用口服补液盐溶液补充液体，尿量多。无不洁饮食史。 体检：T 37，P120次/分，R30次/分，Bp
2、11/7.5Kpa。神清，精神好，哭声响亮，哭时泪多，口唇红润，前囟平，颈软，心肺，全腹平软，肝肋下1.5cm，质软，肠鸣音活跃。四肢暖，皮肤弹性好。 实验室检查：粪常规，粪轮状病毒抗原 血Na+135mmol/L，K+ 4.99 mmol/L ，Cl-104 mmol/L，血CO2CP 22mmol/L 粪培养(一般菌+致病性大肠杆菌)：无细菌生长,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例一,特点： 女婴，10个月 症状：消化道症状，表现为腹泻：大便次数增多，6-7次/天，性质，黄色水样便，无粘胨、脓血，量中等。伴有呕吐。发热：T38.7。尿量多 体征：T 37，HR120次/分，BP11/7.5Kp
3、a，精神好，泪多，口唇红润，前囟平，四肢暖，皮肤弹性好（脱水症阴性）。肠鸣音活跃。 辅助检查：粪常规正常，电解质正常，粪培养阴性。,小儿腹泻的诊断与合理用药,6,病例一诊断及诊断依据,诊断： 婴儿急性腹泻（轻型） 依据： 大便次数略增多，性质改变，肠鸣音活跃，无脱水及中毒症状，无电解质紊乱。,病例一治疗及观察,治疗方案： 饮食控制 口服补液预防脱水 给予蒙脱石散剂1g tid 枯草杆菌二联活菌颗粒1g bid 对乙酰氨基酚混悬滴剂1.5ml prn,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例一治疗及观察,观察： 症状：大便次数及性质 体征：脱水体征，注意电解质变化,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例二,患儿，
4、男，6个月，因“腹泻3天，精神萎靡半天”入院，大便为稀水蛋花样便，每天十余次，无尿，精神极度萎靡，低热。 查体：体重7.5kg，谵妄状态，面色青灰，口唇微绀，呼吸深大急促，脉搏细速，血压测不到。皮肤弹性明显减低，前囟眼窝深凹，无泪，唇干，肢端厥冷，大理石样花纹。,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例二,实验室检查： 粪常规，粪轮状病毒抗原，血柯萨奇病毒抗原(+) 当天：血Na+130mmol/L，K+ 4.56 mmol/L ，Cl-105 mmol/L， CO2CP17 mmol/L 第二天：血Na+130mmol/L，K+ 2.99 mmol/L ，Cl-103 mmol/L ， CO2CP22
5、 mmol/L 血常规：Hb 130g/L，WBC 4.3109/L，N 22%，L78% 粪培养(一般菌+致病性大肠杆菌)：无细菌生长,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例二-病史特点：,男婴，6个月 症状： 消化道症状：腹泻3天（大便为稀水蛋花样便，每天十余次，无尿，精神极度萎靡，低热。 体征： 谵妄状态，面色青灰，口唇微绀，呼吸深大急促，脉搏细速，血压测不到。皮肤弹性明显减低，前囟眼窝深凹，无泪，唇干，肢端厥冷，大理石样花纹。 实验室： 血柯萨奇病毒抗原(+)，血钠、钾降低，代谢性酸中毒（CO2CP降低），粪常规及培养阴性。,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例二-诊断及诊断依据,诊断： 婴儿急性（
6、柯萨奇）病毒性肠炎，伴重度度脱水（等渗性脱水），代谢性酸中毒 依据： 大便次数增多，伴重度脱水，及代谢性酸中毒，血柯萨奇病毒抗原(+),小儿腹泻的诊断与合理用药,病例二-治疗方案,液体疗法： 考虑为重度脱水，先扩容，然后补充累计损失量、继续丢失量和生理需要量。,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例二-治疗方案,第一瓶扩容： 10%葡萄糖35ml 0.9%NaCl 100ml 5%NaHCO3 15ml 0.5至1h内给予静脉推注或快速滴注,第二瓶： 10%葡萄糖135ml 0.9%NaCl 150ml 5%NaHCO3 15ml 第二瓶和第三瓶在8至12h内静脉滴注，输液速度为60ml/h,小儿腹泻
7、的诊断与合理用药,病例二-治疗方案,第三瓶 10%葡萄糖100ml 0.9%NaCl 200ml ivdrip,第四瓶 10%葡萄糖100ml 0.9%NaCl 50ml 5%NaHCO3 5ml 10% KCl 3ml ivdrip 注意见尿补钾,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例二-治疗方案,第二天，重新进行脱水程度、性质的判定，复查电解质和CO2CP，再根据结果进行补液。,小儿腹泻的诊断与合理用药,主要内容,小儿腹泻病例分析 小儿腹泻概述 治疗方案分析,小儿腹泻的诊断与合理用药,小儿腹泻的诊断与治疗,18,小儿腹泻概述,年龄：6个月2岁 ， 1岁者约占50% 季节：四季均可发病 病毒性秋末、
8、春初 细菌性夏季 非感染性腹泻 季节不明显,19,小儿腹泻概述,2002年发展中国家5岁以下儿童主要死因,急性呼吸道感染,腹泻,疟疾,麻疹,艾滋病,围产期疾患,其它,18%,25%,23%,4%,5%,10%,15%,WHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrhea，2004,Sources: The world health report 2003, WHO,Geneva.,小儿腹泻的诊断与治疗,20,定义,多病原多因素引起的大便性质改变，大便次数增加的一组常见疾病 小婴儿发病率高（6月2岁） 正常时每天排出粪便次数因年龄和饮食而异, 每天3
9、次或以上松散或水样便为腹泻, 粪便次数增多但性状正常不是腹泻，母乳喂养儿排软便也不是腹泻。,小儿腹泻概述,小儿腹泻的诊断与治疗,21,分类,小儿腹泻概述,21,按病因分,按病程分,按腹泻程度分,感染性腹泻,非感染性腹泻,急性：2月,轻度腹泻,重度腹泻,小儿腹泻的诊断与治疗,22,易感因素（内因） 感染（外因） 喂养及护理不当（10%） 食物过敏及吸收不良,病因,23,易感因素（内因）,消化系统发育不成熟 消化道负担重 机体防御功能差 肠道菌群易失调 人工喂养,小儿腹泻的诊断与治疗,24,感染（外因）,肠道内病毒感染 占80% 轮状病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨基病毒、腺病毒等 肠道内细菌感染
10、 大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌,小儿腹泻的诊断与治疗,感染（外因）,肠道内真菌感染 白色念珠菌、曲菌、毛霉菌 肠道内寄生虫感染 蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等 肠道外感染 症状性腹泻（上感、肺炎败血症等）,腹泻病原检出率的月份分布,小儿腹泻的诊断与治疗,喂养及护理不当,喂养质和量不当 环境、情绪影响,小儿腹泻的诊断与治疗,食物过敏及吸收不良,牛奶、豆浆过敏 酶的缺乏、脂肪泻,小儿腹泻的诊断与治疗,发病机制,渗透性腹泻-肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透性的物质 分泌性腹泻-肠腔内电解质分泌过多 渗出性腹泻-炎症所致的液体的大量性渗出 肠道功能异常性腹泻-肠道运
11、动功能异常 临床上腹泻是在多种机制共同作用下发生,小儿腹泻的诊断与治疗,发病机制-肠毒素作用,30,水、钠、氯 向肠腔转移,肠液分泌,不耐热 （LT）,CAMP,耐热 （ST）,鸟苷酸 环化酶,GTP,CGMP,小肠液总量增加,腹 泻,ATP,激活,激活,腺苷酸 环化酶,小儿腹泻的诊断与治疗,发病机制-细菌直接侵袭作用,炎性变化明显：,小儿腹泻的诊断与治疗,发病机制-病毒感染,小儿腹泻的诊断与治疗,发病机制-非感染性腹泻,饮食不当,小儿腹泻的诊断与治疗,临床表现-急性腹泻,冬秋季多发 多见6-24个月婴幼儿 常以发热，上感样症状起病 吐先于泻 便次多、量多、水分多，呈黄色水样或蛋花样便 自限性
12、疾病，病程3-8天 便检偶有少量白细胞，病毒抗原检测阳性 可有全身症状,几种不同病原所致肠炎的临床特点,轮状病毒 肠炎,夏季多发 呕吐、腹泻 大便水样或蛋花样，混有粘液 镜检无白细胞 多无发热，常发生明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱 自限性疾病，病程37天,几种不同病原所致肠炎的临床特点,产毒性 大肠杆菌 肠炎,夏季多发 高热 粘液脓血便，伴里急后重 大便镜检白细胞，红细胞，脓细胞 严重者：感染中毒症状、休克,侵袭性 大肠杆菌 肠炎,几种不同病原所致肠炎的临床特点,多为白色念珠菌所致，常伴鹅口疮 便稀黄、多泡沫、粘液，可见豆腐渣样细块，偶见血便 便检：真菌孢子和菌丝 免疫低下者、慢性腹泻者，长期
13、抗生素或激素等使用者,几种不同病原所致肠炎的临床特点,真菌性 肠炎,小儿腹泻的诊断与治疗,临床表现-迁延性和慢性腹泻,似重型的临床表现 伴慢性营养紊乱、体重不增、消瘦、苍白、贫血及维生素缺乏 易继发细菌感染，消化酶缺乏，菌群失调,小儿腹泻的诊断与治疗,临床表现-迁延性和慢性腹泻,寻找病因尤为重要，多伴营养不良 全身性及系统性疾病：炎症性肠病，免疫缺陷、肿瘤、内分泌疾病、遗传代谢性疾病、自身免疫性疾病，HIV感染 菌群失调：抗生素相关性肠炎，真菌性肠炎 过敏性腹泻：食物不耐受，食物过敏 吸收不良腹泻病：先天或继发性乳糖酶缺乏，脂肪消化吸收不良,小儿腹泻的诊断与治疗,诊断,根据临床症状、体征、实验
14、室检查及大便的性状,判断 感染性 非感染性,判断脱水 程度 性质,判断电解质紊乱 酸碱平衡紊乱,脱水程度的评估,44,脱水性质的评估,小儿腹泻的诊断与治疗,不同性质脱水的诊断标准,46,脱水性质的临床判断,小儿腹泻的诊断与治疗,代谢性酸中毒：,轻度酸中毒，HCO3-为1318mmol/L 中度酸中毒，HCO3-为913mmol/L； 重度酸中毒，HCO3-9mmol/L。表现为唇周灰暗或口唇呈樱桃红色，精神萎靡，呼吸深长等。,小儿腹泻的诊断与治疗,低钾血症,血清钾3.5mmol/L。 表现：精神萎靡，肌张力减低，腱反射减弱或消失，腹胀，肠鸣音减少或消失，心音低钝，心律失常，心电图出现T波低平、
15、倒置、ST段下移、QT间期延长，U波增大。,小儿腹泻的诊断与治疗,低钙、低镁血症,血钙1.85mmol/L，血镁0.58mmol/L，二者常同时存在。 表现：神经肌肉兴奋性增强、手足抽搐、惊厥或口唇痉挛。,小儿腹泻的诊断与治疗,诊断,大便常规、大便培养加药敏 对慢性腹泻病还须评估消化吸收功能、营养状况、生长发育等。,小儿腹泻的诊断与治疗,51,鉴别诊断,便中无或有少量白细胞： 1、生理性腹泻：6个月 2、导致小肠消化吸收障碍的各种疾病： 乳糖酶、过敏,小儿腹泻的诊断与治疗,52,鉴别诊断,便中有较多量白细胞 1、细菌性痢疾 2、坏死性肠炎： 中毒症状重、腹胀、腹痛、高 热、频繁呕吐、典型大便为
16、赤 豆汤样血便 、常伴休克 3、炎症性肠病等全身性疾病,小儿腹泻的诊断与治疗,53,治疗原则,调整饮食、减轻胃肠道负担 控制感染、合理应用抗生素 纠正水及电解质紊乱 加强护理，避免继发感染,小儿腹泻的诊断与治疗,54,治疗措施,饮食疗法 液体疗法 药物治疗 迁延性和慢性腹泻的治疗,治疗饮食疗法,调整饮食 暂停辅食 注意食物的质和量 营养治疗,小儿腹泻的诊断与治疗,饮食疗法,调整饮食 母乳喂养儿继续母乳喂养， 小于6个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳， 大于6个月的患儿可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁。 鼓励患儿进食，如进食量少，可增加喂养餐次。 避免含粗纤维的蔬菜和水果、高糖食物。 喂水不能代替食
