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1、胸痛的诊治流程,昌平区医院 急诊科 马舰,急性胸痛约占急诊内科病人5-20%,三级医院可达20-30%。 病情复杂多样,有些胸痛病情来势凶险,短时间内危及生命。,肋间神经感觉纤维 脊髓后根的传入纤维 支配心脏及主动脉的感觉纤维、 支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维 膈神经感觉纤维等,胸 痛,胸痛的发病机制,与即刻疼痛有关,K+、H+、组胺,与缓慢疼痛有联系,缓激肽和5-羟色胺,化学物质,胸痛的发病机制,内脏疾病除产生局部疼痛外, 由于某一内脏与体表某一部分接受 相同脊神经后根的传入神经支配, 则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮 质,除可产生局部疼痛外,还可出 现相应的体表疼痛感觉,称为放射
2、性疼痛。 如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤;胆绞痛放射到右肩背。,胸痛的常见病因,心血管源性 1.心脏疾病 2.血管疾病,胸痛的常见病因,非心血管源性 1.肺脏及纵隔疾病 2.消化系统疾病 3.胸壁疾病 4.神经系统疾病 5.心理疾病,明确病因,有助于胸痛的诊断和鉴别诊断的病史特点,胸痛的部位 胸痛的性质 胸痛的时间 影响胸痛的因素及缓解因素 胸痛的伴随症状 既往史,胸痛的部位,心绞痛与急性心肌梗死: 胸骨后或心前区,且放射到左肩和左上臂内侧 食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤: 胸骨后 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞: 患侧的剧烈胸痛 带状疱疹呈多数小水疱群,沿神经分布,不越过中线,有明显的痛感,胸
3、痛的性质,心绞痛或心肌梗死:压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感 主动脉瘤:侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛 原发性肺癌、纵隔肿瘤:胸部闷痛 肋间神经痛:阵发性的灼痛或刺痛 肌痛:酸痛 骨痛:酸痛或锥痛 食管炎、膈疝:灼痛或灼热感,持续时间,心绞痛:35分钟,休息,含化硝酸甘油可缓解 心肌梗死:持续性 神经官能症:运动后减轻 胸膜炎:与呼吸运动有关 胸壁疾病:运动加剧、局麻后缓解,影响胸痛的因素,心绞痛常于用力或精神紧张时诱发,呈阵发性,含服硝酸甘油片迅速缓解 心肌梗死常呈持续性剧痛,虽含服硝酸甘油片仍不缓解 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧
4、胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧 食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧 脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧,胸痛的伴随症状,胸痛常伴咳嗽:气管、支气管、胸膜疾病所致 胸痛常伴吞咽困难:食管、纵隔疾病所致的 胸痛常伴有咯血:肺结核、肺栓塞、原发性肺癌 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重:胸椎病变 胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史:心绞痛、心肌梗死,胸痛的伴随症状,胸痛常伴有呼吸困难:肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解:心包炎坐位及前倾位;食管裂孔疝立位 胸痛伴起病急剧,胸痛迅速达高峰:往往提示胸腔脏器破裂,如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴
5、血流动力学异常低血压及静脉怒张:提示致命性胸痛 (心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层),即往史,有无类似胸痛发作史或其他系统病史,急诊常见的低危胸痛,消化系统疾病:反流性食管炎、食管痉挛 消化性溃疡等 骨骼肌肉疾病:肋软骨炎、肌肉疼痛、 肋间神经痛等 带状疱疹 精神因素:恐惧、抑郁,急诊常见的高危胸痛,高危心源性胸痛: 急性冠脉综合征 (UAP、AMI) 高危非心源性胸痛:主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 食道破裂,急性冠脉综合征(ACS),不稳定型心绞痛,疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发 疼痛部位在胸骨上,中段,少数在心前区或剑突下,有放射痛。疼痛性质为紧缩压榨感,闷胀窒息
6、感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛,偶有濒死样恐惧,迫使患者立即停止活动 疼痛持续时间约15分钟,休息或含服硝酸甘油后13分钟内可缓解症状 发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变 心肌酶学无改变,急性心肌梗死,胸痛的性质和部位与心绞痛相似,但较剧烈而持久,持续时间达数小时至数日,休息或含服硝酸甘油不能缓解 常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等 心电图ST段抬高心肌梗死表现为ST段弓背向上抬高、病理性Q波;非ST段抬高性心肌梗死表现为ST段明显压低。 心肌酶学有改变(特异性最高的心肌损伤标志物为肌钙蛋白,其次为CK-MB,敏感性最高的为肌红蛋白),AMI的
7、血清心肌标记物,肌红蛋白 肌钙蛋白 CK-MB cTnI cTnT 出现时间(h) 1-2 2-4 3-4 峰值时间(h) 4-8 10-24 18-24 持续时间(d) 0.5-1.0 5-10 5-14 2-4,急性冠脉综合症-ACS,治疗 1 一般处理:休息、吸氧、止痛、镇静、心电监护、动态复查心电图、动态监测心肌坏死标志物。 2 双重抗血小板:波立维、阿司匹林。高危患者可使用血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂。 3 抗凝:低分子肝素。,急性冠脉综合症-ACS,治疗 扩冠:硝酸酯类、非二氢吡啶类钙拮抗剂(硫氮卓酮)静滴。 受体阻滞剂。 伴有心衰的可使用ACEI或ARB。 他汀类药物。,急性冠脉
8、综合症-ACS,8 镇痛。持续胸痛用吗啡。 9 抗心律失常。,早期除颤:半数AMI病人院前早期死亡 死亡的原因是致死性室速及室颤(VF) VF的主要危险发生在症状发作后最初4h内,急性冠脉综合征急救,急性冠脉综合症-ACS,10、血管再通 : ST段抬高心肌梗死胸痛3小时首选药物溶栓治疗,胸痛3小时有条件首选急诊介入治疗。,不能明确诊断ACS的患者 需进一步除外其他高危胸痛,主动脉夹层,分型,型:起源于升主动脉并累及腹主动脉 型:局限于升主动脉 型:起源于胸部降主动脉,主动脉夹层血肿,本病多见于40岁以上的男性,多有高血压和动脉粥样硬化病史。 突发性撕裂样或刀割样胸痛,向胸前及背部放射,随夹层
9、血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部,极为剧烈。止痛药常无效。,可伴有其他系统的表现:有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群 头臂或锁骨下动脉上肢血压差异 冠脉急性心梗 肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血,肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕 支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压吞咽困难 破入心包心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔胸腔积血、左侧多见 破入食道呕血,检查:,X线见上纵隔或主动脉影增宽 UCG D-Dimer升高 CT、核磁(MRI) 主动脉造影诊断的准确率,主动脉夹层,动脉夹层筛查
10、和处理程序:剧烈胸痛,高血压,突发主动脉瓣关闭不全,两侧脉搏不等,ECG,X线,超声,CT,MRI检查。,主动脉夹层急诊处理,第一步处理 镇静,镇痛,吸氧,建立静脉通道 第二步处理 控制血压(硝普钠、乌拉地尔等) 抑制心肌收缩、控制心率(受体阻滞剂) 进三步处理 主动脉近端(Debakey 型和型):手术 Debakey 型:介入,PE是指各种栓子 (包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓) 进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。,肺栓塞 (PE),肺栓塞,体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环,堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞;由于肺栓塞或肺血栓形成,引起肺组织缺氧坏
11、死者称肺梗死。 常有诱因:心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤。,肺栓塞的诊断依据,主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。同时伴有发热、咳嗽,下肢不对称的水肿,咯血时检查病变部位有浊音,并可听到胸膜摩擦音 D-dimer初步筛选, D-dimer 500 /L 排除PE的意义更大 ECG V1-ST-T改变, SQT少见 血气分析常提示低氧血症,肺栓塞的诊断依据,X线摄片见梗死部位呈楔形致密影,底边近胸膜,尖端向肺门,亦可为圆形或多发性 小片状影。 心脏彩超提示右心室和(或)右心房扩大,肺动脉扩张 下肢深静脉超声检查 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描,肺栓塞,心电图:急性肺动脉高压和右心负
12、荷过重 SQT,肺栓塞的处理,第一步处理 镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护 继续处理 抗休克、纠正急性右心衰 对因处理 以抗凝为主:静脉肝素(APTT 1.5-2.5) 口服抗凝(INR 2.03.0) 溶栓治疗、外科手术取栓,导管碎栓、下腔静脉网,张力性气胸,常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂,其裂口与胸膜腔相通,且形成单向活瓣。 临床上,病人极度呼吸困难,端坐呼吸;缺氧严重者,出现紫绀、烦躁不安、昏迷,甚至窒息。 体格检查,可见伤侧胸部饱满,肋间隙增宽,呼吸幅度减低,可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。 胸部X线检查 急救处理:是立即排气,降低胸腔
13、内压力。,自发性食道破裂,多发生在腹内压骤然升高的情况下 剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛,吞咽或呼吸时疼痛加重 常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸 病情危重,如不及时治疗,迅速进展为MODS X线胸片:90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液 胸腔穿刺 一旦确诊应立即手术,区分胸痛系心源性或非心源性 判断危险度,急性胸痛诊断思路,病史 年龄与性别 疼痛的部位、范围、放射部位 疼痛的性质、程度 疼痛的时间、诱因、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史,急性胸痛诊断思路,体征 生命体征:双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率 皮肤:湿冷、皮疹、局部红肿 颈部:颈静脉怒张、异常搏动、气管位置 胸
14、廓:单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛 肺部:呼吸音改变、胸膜摩擦音 心脏:心界、心音、杂音、心包摩擦音 腹部:压痛(剑突下 胆囊区) 下肢:单侧肿胀,急性胸痛诊断思路,辅助检查 ECG、心肌酶学、血气分析、D-Dimer、床旁超声、胸片、等,高危胸痛的临床表现,危重症指征,凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常,不论其为何种病因,均属危及状态,需立即给氧、心电监护、即建立静脉通路,急诊胸痛的处理,对不能明确病因的病人,建议留院观察 每隔30min复查一次心电图 每隔2h复查心肌损伤标志物 心电图连续3次无变化,心肌损伤标志物连续2次无异常者在612h后予出院,急诊工作方法,尽早对疾
15、病进行危险评估,诊断思路应从高危到低危。 高危者生命体征不稳,稳定生命体征放在首位,先救命,后诊病 动态的严密观察病情变化 思路广、避免先入为主掌握全面资料,必要时请相关科室会诊,急诊工作方法,诊断不清时一定要写待查,查体要写清麦氏点,莫非氏,肝区有否叩痛,有否胸膜磨檫音 忌用强镇静剂、镇痛剂 作好沟通解释工作,病例分享,病史,患者,男,56岁,于2012-10-13 21:30来诊 主诉:胸痛2小时余 现病史:2小时余前于上楼中突发左胸骨旁疼痛,持续不缓解,伴大汗 既往史:高血压多年,未规律服药。曾有胸痛病史2年,未重视 个人史:吸烟20多年,体格检查,T 36.2 P 72次/分 R 20
16、次/分 Bp145/70mmHg SPO2 98% 神志清,急性病容。双肺未闻湿啰音。心脏不大,心率72次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音,腹软,双下肢不肿,辅助检查来诊时心电图(21:32),辅助检查,21:40分 心梗三项 CK-MB 2.1 ng/ml, Myo 189 ng/ml , TnI 0.2 ng/ml 21:45分 血常规 Hb 142g/l, Plt 159*109/l, WBC 10.3*109/l,急诊处理,扩冠、止痛、抗血小板(双抗)、 21:50分 心血管内科急会诊 22:05分 征得家属同意后予介入治疗 22:30分 右冠植入支架一枚术后安返病房,结束语,引起胸痛的疾病极其繁杂,这给临床诊断带来了很大的困难。需要医生知识全面