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1、胸痛的诊治流程,昌平区医院 急诊科 马舰,急性胸痛约占急诊内科病人5-20%，三级医院可达20-30%。 病情复杂多样，有些胸痛病情来势凶险，短时间内危及生命。,肋间神经感觉纤维 脊髓后根的传入纤维 支配心脏及主动脉的感觉纤维、 支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维 膈神经感觉纤维等,胸 痛,胸痛的发病机制,与即刻疼痛有关,K+、H+、组胺,与缓慢疼痛有联系,缓激肽和5-羟色胺,化学物质,胸痛的发病机制,内脏疾病除产生局部疼痛外， 由于某一内脏与体表某一部分接受 相同脊神经后根的传入神经支配， 则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮 质，除可产生局部疼痛外，还可出 现相应的体表疼痛感觉，称为放射
2、性疼痛。 如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。,胸痛的常见病因,心血管源性 1.心脏疾病 2.血管疾病,胸痛的常见病因,非心血管源性 1.肺脏及纵隔疾病 2.消化系统疾病 3.胸壁疾病 4.神经系统疾病 5.心理疾病,明确病因,有助于胸痛的诊断和鉴别诊断的病史特点,胸痛的部位 胸痛的性质 胸痛的时间 影响胸痛的因素及缓解因素 胸痛的伴随症状 既往史,胸痛的部位,心绞痛与急性心肌梗死： 胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧 食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤： 胸骨后 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞： 患侧的剧烈胸痛 带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感,胸
3、痛的性质,心绞痛或心肌梗死：压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感 主动脉瘤：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛 原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛 肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛 肌痛：酸痛 骨痛：酸痛或锥痛 食管炎、膈疝：灼痛或灼热感,持续时间,心绞痛：35分钟,休息,含化硝酸甘油可缓解 心肌梗死：持续性 神经官能症：运动后减轻 胸膜炎：与呼吸运动有关 胸壁疾病：运动加剧、局麻后缓解,影响胸痛的因素,心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解 心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧
4、胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧 食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧 脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧,胸痛的伴随症状,胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致 胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的 胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变 胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死,胸痛的伴随症状,胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；食管裂孔疝立位 胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰：往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴
5、血流动力学异常低血压及静脉怒张：提示致命性胸痛 （心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）,即往史,有无类似胸痛发作史或其他系统病史,急诊常见的低危胸痛,消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛 消化性溃疡等 骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、 肋间神经痛等 带状疱疹 精神因素：恐惧、抑郁,急诊常见的高危胸痛,高危心源性胸痛： 急性冠脉综合征 （UAP、AMI) 高危非心源性胸痛：主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 食道破裂,急性冠脉综合征（ACS）,不稳定型心绞痛,疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发 疼痛部位在胸骨上,中段，少数在心前区或剑突下，有放射痛。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息
6、感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动 疼痛持续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油后13分钟内可缓解症状 发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变 心肌酶学无改变,急性心肌梗死,胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解 常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等 心电图ST段抬高心肌梗死表现为ST段弓背向上抬高、病理性Q波；非ST段抬高性心肌梗死表现为ST段明显压低。 心肌酶学有改变（特异性最高的心肌损伤标志物为肌钙蛋白，其次为CK-MB，敏感性最高的为肌红蛋白）,AMI的
7、血清心肌标记物,肌红蛋白 肌钙蛋白 CK-MB cTnI cTnT 出现时间（h） 1-2 2-4 3-4 峰值时间（h） 4-8 10-24 18-24 持续时间（d） 0.5-1.0 5-10 5-14 2-4,急性冠脉综合症-ACS,治疗 1 一般处理：休息、吸氧、止痛、镇静、心电监护、动态复查心电图、动态监测心肌坏死标志物。 2 双重抗血小板：波立维、阿司匹林。高危患者可使用血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂。 3 抗凝：低分子肝素。,急性冠脉综合症-ACS,治疗 扩冠：硝酸酯类、非二氢吡啶类钙拮抗剂（硫氮卓酮）静滴。 受体阻滞剂。 伴有心衰的可使用ACEI或ARB。 他汀类药物。,急性冠脉
8、综合症-ACS,8 镇痛。持续胸痛用吗啡。 9 抗心律失常。,早期除颤：半数AMI病人院前早期死亡 死亡的原因是致死性室速及室颤（VF） VF的主要危险发生在症状发作后最初4h内,急性冠脉综合征急救,急性冠脉综合症-ACS,10、血管再通 ： ST段抬高心肌梗死胸痛3小时首选药物溶栓治疗，胸痛3小时有条件首选急诊介入治疗。,不能明确诊断ACS的患者 需进一步除外其他高危胸痛,主动脉夹层,分型,型：起源于升主动脉并累及腹主动脉 型：局限于升主动脉 型：起源于胸部降主动脉,主动脉夹层血肿,本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。 突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层
9、血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈。止痛药常无效。,可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群 头臂或锁骨下动脉上肢血压差异 冠脉急性心梗 肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血,肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕 支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压吞咽困难 破入心包心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔胸腔积血、左侧多见 破入食道呕血,检查：,X线见上纵隔或主动脉影增宽 UCG D-Dimer升高 CT、核磁（MRI) 主动脉造影诊断的准确率,主动脉夹层,动脉夹层筛查
10、和处理程序：剧烈胸痛，高血压，突发主动脉瓣关闭不全，两侧脉搏不等，ECG，X线，超声,CT,MRI检查。,主动脉夹层急诊处理,第一步处理 镇静,镇痛,吸氧,建立静脉通道 第二步处理 控制血压（硝普钠、乌拉地尔等） 抑制心肌收缩、控制心率（受体阻滞剂） 进三步处理 主动脉近端（Debakey 型和型）：手术 Debakey 型：介入,PE是指各种栓子 (包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓) 进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。,肺栓塞 (PE),肺栓塞,体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏
11、死者称肺梗死。 常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤。,肺栓塞的诊断依据,主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。同时伴有发热、咳嗽，下肢不对称的水肿，咯血时检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音 D-dimer初步筛选, D-dimer 500 /L 排除PE的意义更大 ECG V1-ST-T改变， SQT少见 血气分析常提示低氧血症,肺栓塞的诊断依据,X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性 小片状影。 心脏彩超提示右心室和（或）右心房扩大，肺动脉扩张 下肢深静脉超声检查 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描,肺栓塞,心电图：急性肺动脉高压和右心负
12、荷过重 SQT,肺栓塞的处理,第一步处理 镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护 继续处理 抗休克、纠正急性右心衰 对因处理 以抗凝为主：静脉肝素（APTT 1.5-2.5） 口服抗凝（INR 2.03.0） 溶栓治疗、外科手术取栓，导管碎栓、下腔静脉网,张力性气胸,常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。 临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。 体格检查，可见伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。 胸部X线检查 急救处理：是立即排气，降低胸腔
13、内压力。,自发性食道破裂,多发生在腹内压骤然升高的情况下 剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽或呼吸时疼痛加重 常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸 病情危重，如不及时治疗，迅速进展为MODS X线胸片：90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液 胸腔穿刺 一旦确诊应立即手术,区分胸痛系心源性或非心源性 判断危险度,急性胸痛诊断思路,病史 年龄与性别 疼痛的部位、范围、放射部位 疼痛的性质、程度 疼痛的时间、诱因、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史,急性胸痛诊断思路,体征 生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率 皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿 颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置 胸
14、廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 腹部：压痛(剑突下 胆囊区) 下肢：单侧肿胀,急性胸痛诊断思路,辅助检查 ECG、心肌酶学、血气分析、D-Dimer、床旁超声、胸片、等,高危胸痛的临床表现,危重症指征,凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危及状态，需立即给氧、心电监护、即建立静脉通路,急诊胸痛的处理,对不能明确病因的病人，建议留院观察 每隔30min复查一次心电图 每隔2h复查心肌损伤标志物 心电图连续3次无变化，心肌损伤标志物连续2次无异常者在612h后予出院,急诊工作方法,尽早对疾
15、病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。 高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病 动态的严密观察病情变化 思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请相关科室会诊,急诊工作方法,诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否胸膜磨檫音 忌用强镇静剂、镇痛剂 作好沟通解释工作,病例分享,病史,患者，男，56岁，于2012-10-13 21:30来诊 主诉：胸痛2小时余 现病史：2小时余前于上楼中突发左胸骨旁疼痛，持续不缓解，伴大汗 既往史：高血压多年，未规律服药。曾有胸痛病史2年，未重视 个人史：吸烟20多年,体格检查,T 36.2 P 72次/分 R 20
16、次/分 Bp145/70mmHg SPO2 98% 神志清，急性病容。双肺未闻湿啰音。心脏不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，双下肢不肿,辅助检查来诊时心电图（21：32）,辅助检查,21:40分 心梗三项 CK-MB 2.1 ng/ml， Myo 189 ng/ml ， TnI 0.2 ng/ml 21:45分 血常规 Hb 142g/l， Plt 159*109/l， WBC 10.3*109/l,急诊处理,扩冠、止痛、抗血小板（双抗）、 21:50分 心血管内科急会诊 22:05分 征得家属同意后予介入治疗 22:30分 右冠植入支架一枚术后安返病房,结束语,引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断带来了很大的困难。需要医生知识全面
