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1、1,CAP诊治指南解读,2,CAP诊治指南的制定,CAP是严重威胁人类健康常见感染性疾病之一,在全球各个国家均有很高的发病率和死亡率 为了全面、系统规范CAP诊治策略，提供合理、科学的诊治方案，包括我国在内的多个国家权威机构已陆续制定了CAP诊治指南(以下简称指南),Mandell LA et al. Clin infect dis. 2007;44:S27-44 Miyashita N et al. Inter Med. 2005;45:419-428 呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006年10月第29卷第10期,指南制定的基本原则,大多数CAP患者可给予经验治疗,尤其是门诊患者.一旦
2、明确致病菌后,应立即根据药敏结果修正为目标性治疗 治疗方案均基于本地区的流行病学特点及临床研究做出推荐,3,社区获得性肺炎(CAP),许多国家均根据本国病原流行病学情况制定了CAP诊治指南,1999 -中华呼吸病分会 2004-卫生部抗菌药物 临床应用指导原则 2006-中华呼吸病分会,1993 CIDS 1993 ATS 1993 BTS 1998 IDSA 2000 IDSA/CDC 2000 CIDS/CTS 2001 ATS 2003 IDSA 2005 ERS 2006 - JRS,我国1999年版指南在缺少国内资料的情况下，主要参照国外资料和集中国内专家意见写成。 对指南的遵循和执
3、行尚待提高。,CIDS:加拿大感染性疾病协会; ATS:美国胸科协会;BTS:英国胸科协会;IDSA:美国感染性疾病协会; CDC:美国疾病预防及控制中心;CTS:加拿大胸科协会;ERS:欧洲呼吸病协会;JRS:日本呼吸病协会,治疗失败和死亡率与是否遵循指南的关系,治疗失败,死亡率,Menendez R et al. AJRCCM 2005; 757-62,p=0.03,p=0.008,5,指南解读的意义,了解CAP病原构成的现状及规律 病原耐药特性的演变规律 经验治疗所选择药物的原则,6,目录,疾病严重程度分类 患者初始治疗场所的细分 病原学和耐药菌株流行病学的变化 指南对抗菌药物的推荐建议
4、,7,按照规范性流程，可快速区分患者疾病严重程度,采取最合理的治疗策略，使患者获益 准确评价CAP严重程度仍是临床面临的巨大挑战,在各国指南更新历程中，主要采用3个评价标准予以实现,疾病严重程度分类,8,3大评分标准的区别,Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250. Neill AM et al. Thorax. 1996;51:1010-1016. Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.,9,CURB-65评分系统,评分为01分：死亡率 2分：高死亡率（19%） 考虑重症CAP患者，给予住院治疗,0 或
5、1分,2分,3 +分,下述任何项目： Confusion 意识障碍* Urea 血尿素氮 7 mmol/l Respiratory Rate 呼吸频率 30/min Blood pressure 血压（收缩压90 mmHg 或舒张压 60 mm Hg） 年龄 65 岁,组 1 死亡风险低（1.5%） （n=324，死亡=5）,组 2 中度死亡风险（9.2%） （n=184，死亡=17）,组 3 死亡风险高（22%） （n=210，死亡=47）,可能适合进行家庭治疗,应考虑住院监护治疗 治疗方案可包括：短期住院治疗； 医院-监护门诊治疗,考虑严重肺炎患者，给予住院治疗 尤其是CURB-65 评分
6、 = 4或5时，应进行ICU治疗评估,CURB-65 评分,治疗方案,*被定义为心理测评分 8分，或出现新的人物、地点或时间定向力障碍。 Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.,10,肺炎PSI评分系统,第1步,第2步,否,否,I 级,否,是,是,是,III 级（7190 分）,IV 级（91130 分）,V 级（130 分）,II 级（70 分）,对下述项目评分： 人口统计变异值 合并疾病情况 医生观察结果 实验室及X线检查结果,患者年龄 50 岁吗？,患者是否合并有下述疾病： 肿瘤；充血性心力衰竭；脑血管疾病；肾脏疾病；肝脏疾病,患者是否伴有下述异常情况
7、： 精神状态改变；脉搏 125/分；呼吸频率 30次/分；收缩压 90 mmHg；体温 35C 或 40C,Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.,11,各国指南推荐意见变迁,美国IDSA指南等大多数国家均多年来均采用PSI评价标准，2007年最新版指南则推荐同时采用PSI及CURB-65评价标准1 英国BTS最早采用BURB评价标准，2005年最新版指南推荐为CURB-65评价标准2 日本JRS指南则推荐基于BURB-65修正的评分标准 我国指南则结合PSI评分标准制定3 包括年龄在内(65岁)的4大项、共计25个小项的诊断标准区分门诊与
8、住院患者 对于重症患者另有7项指标进行评价,Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases. 2007;44:S27-44 Paul Ehrlich Society for Chemotherapy and the German Respiratory Association. Chemother J. 2000;9:3-23. Miyashita N et al. Inter Med. 2005;45:419-428,12,联合PSI与CUBR-65评价标准的局限,PSI与CUBR-65评价标准可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗，但其仍存
9、在一定局限性 预测患者是否需要入住ICU的准确性较差 导致不必入住ICU的患者接受大量有创检查和治疗 降低了患者的生存质量并使患者的治疗周期延长,Patrick G. P. Charles et al. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:37584,13,目录,疾病严重程度分类 患者初始治疗场所的细分 病原学和耐药菌株流行病学的变化 指南对抗菌药物的推荐建议,14,治疗场所细分的原因1门诊与住院CAP患者病原学构成不同,一项对106例门诊CAP患者及400例住院CAP患者病原学构成情况调研的结果显示：,门诊CAP患者,住院CAP患者,Miyashita
10、 N et al. J Med Microbiol. 2005;54:395-400.,门诊CAP患者病原学构成还包括：卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒 住院CAP患者病原学构成还包括：厌氧菌，卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒，肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌，沙门氏杆菌等,15,治疗场所细分的原因2病情严重程度与死亡率之间的关系,PSI:肺炎严重指数;,16,区分患者初始接受治疗场所的意义,流行病学,患者接受诊治过程,预后,可能导致CAP 的致病菌,入院后接受抗菌药物治疗的时间,入院4h内接受抗菌治疗的患者预后1,目标性治疗,痰培养极易污染，阳性率较低 免疫层析法检测肺炎链球菌尿抗原价格过于昂贵，
11、难以推广,诊断,门诊患者,住院患者,经验性治疗,诊断,目标性治疗,经验性治疗,4h内接受抗菌治疗,4h后接受抗菌治疗,30天死亡率(%),0,50%,住院死亡率(%),延长住院时间超过5天(%),患者可更早接受合理的抗菌药物治疗,1.Peter M. Houck et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44.,17,患者接受初始治疗场所的分类方法,我国及IDSA/ATS指南采用的分类方法 门诊患者(无基础疾病) 住院患者(合并基础疾病或老年患者) 需住院治疗但不必入住ICU的患者 需入住ICU的重症患者 无合并特殊耐药菌株感染危险因素患者 合并特殊耐药菌株感染
12、危险因素患者,18,通过细分患者初始治疗场所，有助于临床更为合理经验性选择抗菌药物治疗，避免抗菌药物的滥用及耐药菌株的过度产生,19,目录,疾病严重程度分类 患者初始治疗场所的细分 病原学和耐药菌株流行病学的变化 指南对抗菌药物的推荐建议,20,目前CAP病原学常用检测手段,21,IDSA/ATS指南CAP常见病原体,注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒,发生频率依次降低,22,指南CAP常见病原体,23,两指南中CAP病原体主要相似特征,肺炎链球菌在国内外CAP中均为最常见病原体 肺炎支原体、肺炎衣原体在CAP中均占
13、有重要地位 轻症CAP最常见的病原为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和流感嗜血杆菌 老年患者以及合并有基础疾病的人群中，最常见的致病菌为肺炎链球菌 在年龄50岁且没有合并症或异常生命体征的人群中，肺炎支原体感染最常见 住院及ICU重症CAP患者中，军团菌感染不容忽视,24,两指南中CAP病原体主要不同点,25,CAP指南对PRSP越发重视,26,国外耐药肺炎链球菌（DRSP）状况 IDSA/ATS指南,肺炎链球菌对大环内酯类耐药率持续上升 DRSP对大环内酯类和早期喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）的耐药将导致临床失败 迄今为止，无DRSP对新喹诺酮类药物（莫西沙星和吉米沙星）的耐药报告 应用
14、强力抗肺炎链球菌药物（如喹诺酮类的莫西沙星和吉米沙星），可使得DRSP耐药发生率稳定甚至总体上减少,Waterer GW et al. Chest 2003; 124:51925. Musher DM, et al. N Engl J Med 2002; 346:6301. Chen DK et al. N Engl J Med 1999; 341:2339.,27,我国耐药肺炎链球菌（DRSP）状况 指南,我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素不敏感率（包括中介与耐药）在20左右（最新？） 我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60以上（最新？），且多呈高水平耐药,赵铁梅，刘又宁，中国抗感染化
15、疗杂志，2003，6：325327 王辉，俞云松等，中华结核和呼吸杂志，2004，27：155160,28,2005.9-2006.9我国9 家医院413肺炎链球菌对青霉素耐药性,我国肺炎链球菌耐药高达48.4%,29,我国肺链对大环内酯类耐药现状,肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药 2003年中国CHINET：超过70% 2005年升至83.7% 肺炎链球菌对阿奇霉素的不敏感率也很高 20032004年：75%,王辉, 等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-877 .刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006;(29) 1:3-8.17.,30,全球非典型病原菌发生率总体为2
16、2%1,欧洲:21%,美国: 22% 加拿大:22%,拉丁美洲:21%,亚洲:23.5%2,非洲:20%,Forest W.A et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093. Ngeow YF et al. Inter J Infect Dis. 2005;9:144-153.,(N=4337),非典型病原体越发引人关注,31,未覆盖非典型病原菌患者死亡率更高,P0.01,Forest WA et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093.,治疗CAP时覆盖/未覆盖非典型病原菌患者总体死亡率比较1,N=2220,N=658,覆盖,未覆盖,死亡率(%),一项回顾性分析全球21个国家的4337例非典型病原体所致CAP患者荟萃研究.研究数据来自1996年9月-2004年4月期间接受治疗的患者信息.本结果为亚组
