心脏瓣膜病、心包疾病

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1、心脏瓣膜病、心包疾病,心脏瓣膜病 Valvular Heart Disease,知识回顾（1）,心瓣膜（cardiac value）是心内膜突向心腔而成的薄片状结构。瓣膜表面被覆以内皮，内部为致密结缔组织，与心骨骼的纤维环连接。,心外膜,心肌,心内膜,知识回顾（2）,心脏瓣膜功能相当于一扇门，保证血液从一个方向流向另一个方向，阻止血液逆流。,基本要求,常见瓣膜病,二尖瓣狭窄,二尖瓣关闭不全,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣关闭不全,重点难点,掌握： 常见瓣膜病的临床表现、诊断方法、并发症和治疗。 难点： 瓣膜病变的解剖改变及其病理生理机制 。,基本要求,了解内容：常见瓣膜病的鉴别诊断、预 后，本病在我国

2、的发展趋势、 三尖瓣和 肺动脉瓣疾病。,心脏瓣膜病（valvular heart disease）,病因 炎症、粘液样变性、退行性改 变、缺血性坏死、先天性畸形、 创伤等 病变 单个或多个瓣膜结构的功能或结构 异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全 结局 血流动力学改变 累及瓣膜二尖瓣 主动脉瓣,风湿性心脏病（rheumatic heart disease）,病因风湿性炎症 病变瓣膜受损 近年，风心病发病渐下降，瓣膜粘液样变性和老年瓣膜钙化日益增多。,风湿热（rheumatic fever）,概念： A组乙型溶血性链球菌感染 胶原血管疾病 全身结缔组织病,风湿热（rheumatic fever）,

3、侵犯部位,心脏,关节,皮肤,大脑,血管,浆膜,病理（pathology）,结缔组织或胶原组织渗出性和增殖性炎性反应。 分三期：(1)变性渗出期：病程3-4周 (2)增生期/肉芽肿期：病程3-4月 Aschoff小体风湿活动的标志 (3)硬化期：瘢痕期愈合 病程2-3月 疤痕主要限于心内膜和心肌,风湿小体,风湿热（rheumatic fever）,临床表现（Clinical manifestation） 发热，多汗 风湿性心脏炎，为本病最重要的表现 关节炎，为多发、游走和不对称性 皮肤病变，环形红斑和皮下结节 舞蹈病 其他,舔过关节，咬住心脏,实验室检查,血常规和血沉,血清抗链球菌抗体,心肌标记

4、物,其他检查,风湿热（rheumatic fever）,诊断： 主要表现：心脏炎、多发性关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节 次要表现：发热和关节痛、急性期反应物质增加、心电图示PR间期延长,风湿热（rheumatic fever）,治疗 ： 一般处理 控制链球菌感染 抗风湿治疗 防治并发症 预防,二尖瓣疾病,二尖瓣狭窄,二尖瓣关闭不全,二尖瓣狭窄（Mitral Stenosis）,病因和病理 （Causes and Pathology）,风湿热（最常见）,先天畸形,結缔组织病,二尖瓣结构变化,二尖瓣狭窄（ 鱼口状）,左房扩大、钙化、附壁血栓、肺淤血、右室扩大,病理生理 （Pathophysio

5、logy）,肺静脉压,肺动脉压,右室肥大,三尖瓣关闭不全,肺动脉瓣关闭不全,右心衰竭,左房压,二尖瓣狭窄,右室扩张,病理生理 （Pathophysiology）,二尖瓣口面积 正常：46cm2 轻度狭窄：1.52.0cm2 中度狭窄：11.5cm2 重度狭窄：1cm2 瓣口面积1.5cm2时始有明显症状。,临床表现（Clinical manifestation）,症状 1.呼吸困难: 最常见早期症状,运动,精神紧张,感染,妊娠,心房颤动,劳力性呼吸困难,静息时呼吸困难,端坐呼吸,急性肺水肿,阵发性夜间呼吸困难,临床表现（Clinical manifestation）,2.咯血 ( 1) 突然咯

6、大量鲜血,严重二尖瓣狭窄,肺静脉压,支气管静脉破裂,大量咯血,（2）痰中带血：见于阵发性夜间呼吸困难 （3）粉红色泡沫样痰：见于急性肺水肿 （4）肺梗死伴咯血,临床表现（Clinical manifestation）,3.咳嗽：支气管粘膜淤血水肿支气管炎、 左房增大压迫左主支气管所致。 4.声嘶：扩大的左房或肺动脉 压迫喉返神经,体格检查 （Physical Findings ）,二尖瓣面容 心尖区第一心音亢 开瓣音 心尖区舒张中晚期隆隆样杂音 肺动脉瓣区第二心音亢进 Graham steell 杂音 三尖瓣区闻及全收缩期杂音,实验室和其他检查（心电图）,二尖瓣型P波 QRS波群示电轴右偏和右

7、室肥厚,实验室和其他检查（X线检查）,左房增大 右室增大 主动脉结缩小 肺动脉扩张 肺淤血 间质肺水肿,M型超声：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成E峰，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动。,诊断（Diagnosis）,（1）舒张期隆隆样杂音 （2）左房扩大 （3）ECG （4）X线检查 （5）UCG 确诊方法,（Differrential diagnosis）,（1）相对性二尖瓣狭窄： 贫血、甲亢、扩心病、 重症心肌炎、 左向右分流型先心病、 二尖瓣反流 （2）Austin-flint杂音： 见于主动脉瓣关闭不全 （3）左房粘液瘤,鉴别诊断,并发症（Complications）,MS,急

8、性肺水肿,充血性心衰,栓塞,感染性心内膜炎,肺部感染,房颤,治疗：（一）一般治疗,1原则：对于风心病，主要原则是防治咽部链球菌感染与风湿活动及预防感染性心内膜炎 2具体措施： 30岁以下每月应肌注长效青霉素120万U。 30岁以上者，有明显慢性扁桃体炎并时有急性发作者，仍宜注射长效青霉素预防。 避免剧烈体力活动，呼吸困难者限制水钠摄入，必要时辅以利尿剂,治疗（二）心房颤动,原则：控制心室率，争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞。 具体措施： a可复律者(Af病程1年，左房直径60mm，无高度或完全性AVB，无SSS)，可采用电复律或药物转复(如奎尼丁、胺碘酮)。 b不宜复律者： 1). 控制心室率：

9、地高辛、维拉帕米、受体阻滞剂； 2). 长期抗凝治疗：华法林、阿斯匹林或氯吡格雷等。,治疗：（三）咯血的处理,a.采取坐位，使用镇静剂，防止窒息。 b.降低肺静脉压：静注利尿剂，应用血管扩张剂 (如硝酸甘油等)。 c.适当应用止血剂，但不宜应用垂体后叶素。,治疗：（四）急性肺水肿,同急性左室衰竭所致肺水肿大致相似： 相同点：半卧位、吸氧、注射吗啡、镇静、快速利尿、使用血管扩张剂及氨茶碱等。 不同点： a.避免用扩张小动脉为主的扩血管药； b.洋地黄应用要慎重，仅当心房颤动伴快心室率时注西地兰以降低心室率。,介入或手术治疗,球囊扩张,直视分离,瓣膜置换,治疗：(五)经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV

10、）,二尖瓣狭窄的一项较新的治疗技术。 1984年日本医生Inoue首先用于临床。 机制在高压球囊作用下，使粘连的二尖瓣交界区分离，二尖瓣口面积扩大。 方法简单、疗效可靠、创伤小、并发症低。 单纯二尖瓣狭窄的首选方法。 术前排除左房血栓，有血栓者先抗凝。 瓣膜条件与手术效果相关联。,前端球囊扩张并后撤,前端球囊扩张完全, 卡住二尖瓣口,后端球囊扩张，前后球囊 将二尖瓣卡住，并开始扩张,继续加大压力，球囊整体扩张， 狭窄的二尖瓣得到恢复,思考题？,女，40岁。近4年来逐渐出现活动后心悸、气短。查体：心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音。 1）最可能的诊断是什么？ 2）查体发现心尖部S1亢进可闻及开瓣音，提

11、示瓣膜如何？ 3）最有助于确诊的检查是？,思考与复习：,诊断心血管病时应如何作诊断呢？ 应将病因、病理解剖、病理生理分类诊断先后同时列出。 如：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心力衰竭 心房颤动,二尖瓣关闭不全（mitral incompetence）,瓣叶,瓣环,腱索,乳头肌,左室结构和功能,病因(cause of disease),可以呈急性或慢性经过，病因有： 风心病 二尖瓣脱垂 瓣膜穿孔 瓣环扩张：左心室扩大所致 腱索断裂 乳头肌功能紊乱,二尖瓣狭窄,病理生理 ： 左房、左室容量负荷过重 二尖瓣关闭不全 心室排血量降低,二 尖 瓣 关 闭 不 全,二尖瓣,病理生理 （Pathoph

12、ysiology）,急性二尖瓣关闭不全,左心房、左心室容量负荷,左心房、左心室舒张末压,肺淤血,肺水肿,肺动脉高压,右心衰竭,病理生理（Pathophysiology）,慢性二尖瓣关闭不全,左心室舒张末期容量负荷,左室心搏量增加,最终左心衰、右心衰,左心房扩大,心腔离心性扩大,临床表现（Clinical manifestation）,症状（symptom） 急性：劳力性呼吸困难、 左心衰、 肺水肿，心源性休克。 慢性：轻者无症状， 重者疲乏无力、肺淤血。,临床表现（Clinical manifestation）,体征（Signs） 急性：心脏不大，亢进，常有S3、 S4，收缩期杂音为非全收缩期

13、、 低调、柔和 慢性 ：心脏增大明显，S1，可闻及 病理性S3 S4 ，收缩期杂音为 全收缩期，3级以上,辅助诊断,胸部X线： 左室增大、肺淤血、肺水肿 ECG：左室肥大 超声心动图：左房及左室增大、左室收缩功能（LVEF）减低，二尖瓣反流,二尖瓣关闭不全(MI),胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏明显增大，以左心室为主。心尖下沉。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及左心耳段皆突出。主动脉球缩小。侧位食管吞钡（右图）示左心房段有明显压迹及后移。,MI的X线表现,彩色多普勒,最大射流面积 轻度MI：8cm2,心脏彩超,二尖瓣弥漫后叶增厚 前叶、后叶脱垂,核素与介入检查,放射性核素心腔造影

14、 判断左心室收缩功能 通过左室与右室心搏量之比评估返流程度 左心室造影 左室造影后观察收缩期反流入左心房的造影剂量，为半定量反流程度的“金标准”,诊断（Diagnosis）,（1）心尖区典型的收缩期杂音， （2）左房室增大； （3）UCG。,鉴别诊断（Differential diagnosis）,生理性杂音,主动脉瓣狭窄,相对性二尖瓣 关闭不全,室间隔缺损,三尖瓣关闭不全,并发症（Complications）,二尖瓣关闭不全并发症 与二尖瓣狭窄相似,治疗（treatment）,急性：内科治疗一般为术前过渡措施 血管扩张剂：硝普钠或酚妥拉明 静脉用强心剂、利尿剂 主动脉内球囊反搏术（IABP）

15、 外科手术,治疗（treatment）,慢性： 内科治疗：限盐、利尿剂、洋地黄和ACEI改善心功能；抗凝（针对左房血栓）；预防感染和风湿热 手术治疗（瓣膜修复术、置换术）,主动脉瓣狭窄（aortic stenosis）,AS主要累及左心室,病因(cause of disease),风心病,先天性畸形,退行性老年钙 化性主动脉瓣狭窄,病因和病理（cause of disease and pathology）,成人主动脉瓣口3.0cm2，瓣口1.0cm2 时，左心室收缩压升高，出现临床症状 代偿期主动脉瓣狭窄室壁向心性肥厚左心室 舒张末压左房后负荷左房代偿性肥厚失代偿期室壁应力、心肌缺血、纤维化左室衰竭左房衰竭全心衰竭,临床表现（Clinical manifestation）,症状： 呼吸困难：为肺淤血不断加重而出现 晕厥：脑灌注不足，与运动有关 心绞痛：常由劳累诱发，冠脉流量储备减低 猝死：心肌缺血诱发心律失常 “呼吸困难、晕厥和心绞痛”为常见三联征,晕厥机制：,（1）运动时周围血管扩张，心排血量不能相应增加； （2）运动致心肌缺血加重，心排出量减少； （3）体循环静脉回流减少，心搏量越发减少； （4）心律失常致心排血量骤减。,小补充：,临床常有突发晕厥患者。 晕厥的病因有四大类： （1）血管舒缩障碍 （2）心源性晕厥 （3）脑源性晕厥 （4）血液成分异常 其他：