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1、1,癫痫持续状态,三 台 县 人 民 医 院 重症医学科 查房主持医师-刘光勇（主治医师） 主管医师-宋衍超医师,2,癫痫持续状态（SE）,掌握：癫痫持续状态的定义 掌握：癫痫持续状态的治疗（重点） 掌握：全面性强直-阵挛和失神性SE临床表现 了解：癫痫持续状态的各种分类 了解：癫痫持续状态的病因及诱因 了解：SE国际抗癫痫联盟（ILAE）定义 了解：癫痫持续状态的预防及预后 了解：难治性SE及超难治性SE,3,病人信息,科室：重症医学科 床号：07床 姓名：潘芷均 性别：女 年龄：19岁 住院号：900348804,4,这个病人到底发生了什么？,5,病史特点：,主诉：因“反复抽搐9年，再发加
2、重伴意识障碍15+小时”于2018年05月10日15时25分入院神经内科。 病史特点如下： 1.青年女性，起病急，病程短，安静中发病。近期换用抗癫痫药物。 2.入院前9年，患者无明显原因的开始出现反复抽搐，具体表现为：突发双上肢抖动，有时伴有意识丧失、双眼凝视、牙关紧闭、尖叫、四肢强直等表现，持续约1分钟后抽搐自行停止，意识逐渐恢复，不能回忆之前所发生的情况，长期门诊口服药物（拉莫三嗪、丙戊酸钠）治疗。上述抽搐反复发作，有时几天发作一次，有时一天发作几次，月经期及受凉感冒后发作更频繁。入院前15+小时，患者再次出现反复抽搐，表现四肢强直、抖动，伴意识丧失、呼之不应、双眼凝视、牙关紧闭、尖叫、尿
3、失禁，持续约1分钟后抽搐停止，但意识未完全恢复，再次发作抽搐，约15分钟发作一次，于当地卫生院诊治（具体不详），无明显好转，为进一步治疗收入我院。此次发病以来，神志呈持续性昏迷，未进食，小便失禁，大便未解。 3.既往史：有智力发育障碍的病史，否认“高血压病、糖尿病”病史，否认过敏史，预防接种史按计划进行。月经史：11岁 3-7天/20-30天 2018年05月06日，月经周期不规律。否认家族史。,6,病史特点：,4.入院查体T：36.2，P：106次/分，R：20次/分，BP:119/50mmHg，急性病容，平车推入病房，双肺呼吸音粗，闻及少许干湿性啰音。心脏、腹部查体未见异常。神经系统查体：
4、神志呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大形圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，鼻唇沟对称，四肢肌张力正常，痛刺激下可见四肢活动，双侧腱反射+，双侧病理征未引出，颈阻阴性，克布氏征阴性。 5.辅助检查：急诊头颅CT：未见异常，随机血糖：4.6mmol/L。 血常规:WBC:18.4X109/L;Hb:70g/L;PLT:215X109/L;N%:86.3%， 血气分析：PH:7.31;PCO2:40mmHg;PO2:112mmHg;HCO3-:20.1mmol/L;SO2:98%; Lac:4mmol/L， 电解质、肝功能、肾功能、肌钙蛋白I、心肌酶谱未见异常。,7,病人入院后诊治经过,入院诊断
5、：1.癫痫持续状态 2.肺部感染 治疗：神经专科护理常规，一级护理，普食，吸氧，心电监护，地西泮、苯巴比妥钠抗癫痫，甘露醇、甘油果糖降低颅内压，减轻脑细胞水肿，哌拉西林他唑巴坦抗感染，雷尼替丁护胃，补液，对症支持等治疗。若意识未恢复，无法进口进食，拟安置鼻饲管后鼻饲抗癫痫药物。,8,病人信息,患者在苯巴比妥钠、地西泮持续治疗下仍频繁发作抽搐，每次持续半分钟至数分钟不等，其癫痫状态可能至呼吸衰竭、舌咬伤等危险，经我科会诊后，于2018年05月11日22时00分钟许转入我科抢救治疗。 住院过程中患者最高体温38.9，行腰椎穿刺脑脊液检查，脑脊液未发现明显异常。,9,病人信息,(结合病史、体检、辅查
6、、手术、抢救经过)目前诊断： 1.癫痫持续状态 2.肺部感染 3.中度贫血 4.酸碱失衡,10,癫痫持续状态,11,癫痫持续状态 定义（掌握）,癫痫持续状态（status epilepicus，SE）：或称癫痫状态。 包括：1.癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发。 2.或者癫痫发作持续30分钟以上不自行停止。,12,癫痫持续状态（SE）,是内科常见的急症，若不及时治疗可因高热、循环衰竭、或神经元兴奋毒性损害导致永久性脑损害，致残率和死亡率很高。 任何类型的癫痫均可出现癫痫状态，通常是指全面性强直-阵挛发作持续状态。,13,癫痫持续状态 病因（了解）,多发于癫痫者（30%），最常见的原因
7、是不适当的停用抗癫痫药物。或因急性脑病，脑卒中，脑炎，脑外伤，脑肿瘤，药物中毒等，个别原因不明。 不规范抗癫痫药物治疗，感染，受凉感冒，精神因素，过度疲劳，孕产，月经期，饮酒等均可诱发。 统计： 1.癫痫者 30 2.高热惊厥 20 3.慢性中枢神经系统疾病 20 多数有脑瘫、智力低下或其它中枢神经系统异常。 4.急性症状性癫痫持续状态 30,14,高危因素,癫痫 早发（ 5 岁） 症状性或隐源性 伴智力发育落后 突然减停AEDs,其他疾病 CNSI 感染 免疫 中毒 代谢异常 创伤等,15,病史特点：,主诉：因“反复抽搐9年，再发加重伴意识障碍15+小时”于2018年05月10日15时25分
8、入院神经内科。 病史特点如下： 1.青年女性，起病急，病程短，安静中发病。近期换用抗癫痫药物。 2.入院前9年，患者无明显原因的开始出现反复抽搐，具体表现为：突发双上肢抖动，有时伴有意识丧失、双眼凝视、牙关紧闭、尖叫、四肢强直等表现，持续约1分钟后抽搐自行停止，意识逐渐恢复，不能回忆之前所发生的情况，长期门诊口服药物（拉莫三嗪、丙戊酸钠）治疗。上述抽搐反复发作，有时几天发作一次，有时一天发作几次，月经期及受凉感冒后发作更频繁。入院前15+小时，患者再次出现反复抽搐，表现四肢强直、抖动，伴意识丧失、呼之不应、双眼凝视、牙关紧闭、尖叫、尿失禁，持续约1分钟后抽搐停止，但意识未完全恢复，再次发作抽搐
9、，约15分钟发作一次，于当地卫生院诊治（具体不详），无明显好转，为进一步治疗收入我院。此次发病以来，神志呈持续性昏迷，未进食，小便失禁，大便未解。 3.既往史：有智力发育障碍的病史，否认“高血压病、糖尿病”病史，否认过敏史，预防接种史按计划进行。月经史：11岁 3-7天/20-30天 2018年05月06日，月经周期不规律。否认家族史。,16,癫痫持续状态分类（了解）,全面性癫痫持续状态 -全面性强直-阵挛癫痫持续状态 -阵挛性癫痫持续状态 -失神性癫痫持续状态 -强直性癫痫持续状态 -肌阵挛性癫痫持续状态 局灶性癫痫持续状态 -单纯部分性运动发作持续状态（Kojevnikov癫痫） -持续性
10、先兆 -边缘叶性癫痫持续状态 -伴偏侧轻瘫的偏侧抽搐状态,17,癫痫持续状态的临床表现,全面性强直-阵挛癫痫持续状态（全面性强直-阵挛发作持续状态）：是临床最常见，最危险的癫痫持续状态，表现为强直-阵挛发作反复发生，意识障碍（昏迷等），伴高热，代谢性酸中毒，低血糖，休克，电解质紊乱（低血钾、低血钙等）和肌红蛋白尿等，可发生脑，心，肝，肺等多脏器功能衰竭，自主神经功能紊乱和生命体征改变。 脑炎、脑卒中等引起者是继发性强直-阵挛癫痫持续状态，先出现部分发作，然后继发泛化为全面性强直-阵挛发作。 失神性癫痫持续状态（失神发作持续状态）：主要表现意识水平降低，甚至只表现反应性下降、学习成绩下降，EEG
11、可见持续性棘-慢波放电，频率较慢（3Hz）,多由于治疗不当或停药等诱发，临床注意识别。,18,全面性强直-阵挛癫痫持续状态（全面性强直-阵挛发作持续状态）表现,19,癫痫持续状态的背景,1945年Lennox首次报道失神持续状态（ASE）； 1956年首先由Gastaut报道复杂部分性发作持续状态（CPSE） 。 1962年国际癫痫会议将SE分为非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）与惊厥性癫痫持续状态(CSE)两种类型。,20,2001年ILAE对癫痫状态分类,1、全面性癫痫持续状态 ： 全面性强直阵挛性癫痫持续状态，阵挛性癫痫持续状态，失神性癫痫持续状态，强直性癫痫持续状态，肌阵挛性癫痫持续状态
12、。 2、局灶性癫痫持续状态： 部分性持续性癫痫，持续性先兆性癫痫持续状态。,21,惊厥性SE convulsive status epileptius 以全身或局部肌肉抽搐为主要表现 非惊厥性SE nonconvulsive status epilepticus 以意识障碍/精神行为异常为主要表现 癫痫性电持续状态 electrical status epilepticus 脑电图持续性棘慢波发放30分钟以上 无临床发作,癫痫持续状态的分类及相关概念,22,惊厥性SE,惊厥性SE： 1.癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发。 2.或者癫痫发作持续30分钟以上不自行停止。 惊厥性癫痫持续状
13、态 (CSE) 是所有癫痫持续状态发作类型中 CSE 最急、最重，表现为持续的肢体强直、阵挛或强直 - 阵挛，伴意识障碍（包括意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷）。,23,非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）,非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）是指意识障碍持续30分钟以上或反复意识障碍，EEG有持续或重复的癫痫样活动，临床表现为认知和行为的改变，但无明显抽搐动作的一种综合性疾病。 是指持续脑电发作导致的非惊厥性临床症状，通常定义为发作 30 min诊断 NCSE 需具有明确的、可证实的超过 30 min 的行为、意识状态或感知觉改变；并具有脑电图持续或接近持续的阵发性放电。 由于 NCSE 症状隐匿，病因多
14、样，临床未能得到足够认识和重视，尚缺乏统一治疗规范指南。其主要治疗方案是寻求病因，进行针对性干预，其余治疗原则同惊厥性 SE，只是治疗可相对保守,24,癫痫持续状态的分类（根据临床发作类型）,癫痫状态（SE）,惊厥性癫痫状态,非惊厥性癫痫状态,全面性,部分性,部分性,全面性,强直阵挛性发作,（阵挛性、肌阵挛性、强直性） 其他,单纯部分性运动发作,持续部分性癫痫状态,不典型失神状态,复杂部分性,单纯部分性,典型失神状态,失张力状态,25,辅助检查,26,诊 断,临床表现加EEG即可诊断 病因诊断：病史应注意年龄、癫痫治疗史、是否发烧、外伤及毒物接触史。 体格检查：应注意发作类型、意识状态、瞳孔改
15、变等。 辅助检查：根据情况选择。,27,（重点）,癫痫持续状态 治疗,28,SE的治疗原则,控制癫痫 一般治疗 对症治疗 病因治疗 长期治疗,29,SE治疗目的,尽快终止发作，一般应在SE发生的10分钟内终止发作；（从速控制发作是治疗的关键，否则可危及生命） 保护脑神经元； 查寻病因，去除促发因素； 保护心、肺等功能。,30,癫痫持续状态的处理,SE的治疗包括4个方面： 1.终止发作、 2.防止复发、 3.处理促发因素、 4.治疗并发症。,31,一般措施,气道监控：保持呼吸道通畅；必要时气管插管 给氧：高浓度吸氧； 评估心脏与呼吸系统：呼吸、心脏功能监测等； 检测血糖水平； 建立大静脉输液通路
16、； 对症治疗，维持生命体征和酸碱、电解质内环境的稳定； 根据具体情况进行实验室检查，如全血细胞计数、尿常规、肝功能、血钙、凝血功能、血气分析、ADEs血药浓度监测等,32,SE药物治疗,理想的抗SE药物应有以下特点： 能静脉给药；肌肉注射吸收慢而不可靠，故不提倡； 可快速进入脑内，阻止癫痫发作；在脑内存在时间足够长可防止再次发作。 无难以接受的副反应，不引起难以接受的副反应，尤其是对呼吸和心脏的抑制作用要弱或无。,33,有人将抗SE药物分为4线：,第一线为苯二氮卓类或苯妥英钠； 第二线为苯巴比妥； 第三线为副醛或利多卡因； 第四线为异戊巴比妥钠、硫喷妥钠或其他全身麻醉药。,34,第一线药物,1.安定（地西泮）：是成人或儿童各型癫痫状态有效的首选药物。成人剂量1020mg；单次最大剂量不超过20mg，儿童首次静脉注射0.30.5mg/Kg，注射速度25mg/min，于15分钟后重复给药，或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小时内缓慢静脉滴注。缺点是抑制呼吸，对已用过苯巴比
