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1、 宫颈癌检查个案登记表编号：-姓名： 年龄： 联系电话：文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上 民族：1.汉 2.其他 身份证号：住址： 省 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号（一）病史情况症状性交出血无 有 白带异常无 有 月经情况周期持续时间 天/周期 天末次月经年 月 日绝经否 是，绝经年龄 目前使用避孕方法1. 未避孕 2.避孕套 3.避孕药（ 年） 4.宫内节育器（ 年）5.其他避孕方法 孕产史孕 次 分娩 次以往是否接受过宫颈癌检查 1.是 三年内 三年以上 2. 否既往史宫颈细胞学结果异常持续（ ）月 结果：HPV检查阳性无 有 如有，请注明：CIN
2、无 有 如有，请注明：宫颈癌无 有 如有，请注明：生殖道感染无 有 如有，请注明：其他肿瘤无 有 如有，请注明：家族肿瘤史 无 有 如有，请注明：疾病名称 患病家属与自己的关系注：一级亲属 二级亲属 三级亲属 注：一级亲属：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。 二级亲属，叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。 三级亲属，表兄妹或堂兄妹。（二）妇科检查外阴1.正常 2.白斑 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7.其他： 阴道1.正常 2.充血 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6. 肿物 7.其他： 分泌物1.正常 2. 异味 3. 血性 4. 脓性5. 泡沫样 6. 豆渣样7.其他： 子宫颈1
3、. 正常 2.触血 3.息肉 4.糜烂5.菜花样6.其他： 子宫1.正常 2.大小（正常、如孕 周） 3.肿物（大小、性状、位置） 4.脱垂 5.压痛 6.其他 附件（盆腔）1.正常 2.压痛（左、右）3.肿物（左右）（大小、性状、位置）: 5.其他 分泌物检查1.清洁度（度、度、度、度） 2.滴虫 3.假丝酵母菌 4.加德纳菌 5.线索细胞 6.其他 妇科检查临床诊断1. 未见异常2.异常 ： 滴虫性阴道炎 外阴阴道假丝酵母菌病 细菌性阴道病 外生殖器尖锐湿疣 子宫肌瘤 宫颈炎 其他，请注明 检查机构：检查人员：检查日期： 年 月 日（三）醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查（VIA/VIL
4、I）醋酸染色后肉眼观察（VIA） 1. 未见异常（无颜色变化） 2.异常或可疑癌（有白色反应）在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变 N=正常 A=异常 C=癌症 碘染色后肉眼观察（VILI）1. 未见异常（染成深褐色） 2.异常或可疑癌（未被碘染色）在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变N=正常 A=异常C=癌症 需做阴道镜检查1.是 2.否检查机构：检查人员：检查日期： 年 月 日 （四）宫颈脱落细胞检查宫颈细胞取材方式1.巴氏涂片 2. 液基/薄层细胞学检查 3.其他:巴氏分级1.级 2.A 3.B 4.级 5.级 6.级TBS分类诊断标准1.未见上皮内病变细
5、胞和恶性细胞2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）4.低度鳞状上皮内病变（LSIL）5.高度鳞状上皮内病变（HSIL）6.鳞状细胞癌（SCC）7.不典型腺上皮细胞（AGC）8.不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变9.宫颈管原位癌10.腺癌需做阴道镜检查1.是 2.否检查单位：报告人员：报告日期： 年 月 日（五）阴道镜检查接受阴道镜检查1.是（跳至“阴道镜检查评价”）2.否未接受检查的原因1拒绝检查；2失访；3其他原因 阴道镜检查评价1.满意 2.不满意初步诊断1.未见异常 2.异常低度病变 高度病变 可疑癌其他，请注明 需做组织
6、病理检查1.是 2.否检查单位：报告人员：检查日期： 年 月 日（六）组织病理学检查组织病理学诊断1.未见异常 2.异常炎症 CIN1 CIN 2 CIN3 原位腺癌（AIS） 微小浸润癌（鳞癌腺癌） 浸润癌（鳞癌腺癌）其他，请注明 诊断机构：报告人员：诊断日期年 月 日最后诊断1未见异常2异常：（包括组织病理学检查结果和临床诊断） （1）CIN1 （2） CIN 2 （3） CIN3 （4） 原位腺癌（AIS）（5） 微小浸润癌（鳞癌腺癌）（6） 浸润癌（鳞癌腺癌） （7）滴虫性阴道炎 （8）外阴阴道假丝酵母菌病 （9）细菌性阴道病 （10）外生殖器尖锐湿疣 （11） 子宫肌瘤 （12）宫颈
7、炎 （13） 其他，请注明 诊断机构： 诊断人员：诊断日期： 年 月 日治疗情况接受宫颈病变治疗：1.是 2. 否宫颈癌检查个案登记表填表说明一、检查表格编号说明所有接受检查的个人资料需要统一编码，编码共16位，第16位为项目地区编码，是由国家统一编制的行政区划代码，其中包括省编码2位、地市编码2位、县区编码2位；78为乡镇/街道编码2位，911为行政村/居委会编码3位；第1216位为检查对象顺序编码（是被抽样行政居委会/村内检查对象的顺序编码）。例如： 辽宁省本溪市平山区站前街道迎宾居委会第1000名检查对象编码可设为210502-01-001-01000。行政区划代码街道编码居委会编码检查
8、对象顺序编码辽宁省本溪市平山区站前街道迎宾居委会第1000名检查对象第16位第78位第911位第1215位2105020100101000如果抽取的居民/村民小组中检查对象数量少于样本量要求，应追加抽取附近的居民/村民小组，追加抽取的居委会/村的编码顺次为“02、03”，如果该乡（镇）/街道所有村/居委会中检查对象仍少于样本量要求，则追加抽取附近的乡（镇）/街道，追加抽取的乡（镇）/街道编码顺次为“02、03”。例如：辽宁省本溪市平山区站前街道所选取的迎宾居委会中检查对象少于样本量要求，则追加抽取丰盛居委会中的符合条件的检查对象，则丰盛居委会中某检查对象为站前街道第3000名检查对象，其编码可
9、设为210502-01-002-03000。行政区划代码街道编码居委会编码检查对象顺序编码辽宁省本溪市平山区站前街道丰盛居委会第3000名检查对象第16位第78位第911位第1215位2105020100203000二、逻辑关系：l 怀孕次数分娩次数三、阴道镜检查失访定义阴道镜检查失访指，自告知应作阴道镜检查之日起至1个季度，仍未追踪到阴道镜检查结果者。若1个季度后又追踪到结果，可要求驳回此个案表重新上报。四、接受宫颈病变治疗定义接受宫颈病变治疗指，病理检查结果为CIN2、CIN3、原位腺癌、微小浸润癌或浸润癌的患者接受了手术、化疗或放疗等方式的治疗。附件6农村妇女宫颈癌、乳腺癌检查登记册 区
10、县 乡镇（街道） 村（居委会） 年 月 日至 年 月 日编号姓 名年龄身份证号码地 址联系电话在过去一年内是否做过宫颈癌筛查是否自愿参加免费检查未次月经宫颈癌筛查结果是否（原因）未查正常异常不清楚农村妇女“宫颈癌”自愿免费检查转诊卡编号：-姓 名: 年 龄: 联系电话: 地 址: 初查医疗卫生机构: 检查日期: 检查结果: 医生签名：本次检查只是初步检查，不是最后的诊断。请携带本卡（未绝经妇女于月经干净后3-7天）到酉阳县妇幼保健院（酉阳县桃花源镇小商品街63号）做进一步检查。农村妇女“宫颈癌”自愿免费检查转诊卡编号：-姓 名: 年 龄: 联系电话: 地 址: 初查医疗卫生机构: 检查日期: 检查结果: 医生签名：本次检
