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1、二OO七伊犁州卫生局实施卫生部指令性全国县、乡 医疗机构医药卫生人员急救知识技能培训班 专题讲座系列,临床急症常见七大症状的诊断和处理,Diagnosis and Treatment of common seven Symptomses of Cliniccl emergency,伊犁州急救中心主任 内科主任医师汪忠诚, 发热（Fever） 喀血（hemoptysis） 呼吸困难（dyspnea） 急性头痛（Acute headache） 急性腹痛（Acute abdomen paia） 急性胸痛（Acnte chest pain） 意识丧失（Consciousness loss）,1.1 以
2、物理诊断学的逻辑思维通过望、触、叩、听、问、闻作出初诊的判断（Imp） what （是）什么？ Yes 是（什么） no 不是（什么）,1.七大症状的诊断思维程序：,why 为什么 now 是怎么样的 when 是什么时候出现的 where 在什么部位发生的,1.2 以病理、生理学的逻辑思维通过观察病情和生命指症变化（T、P、R、BP、C体温、脉搏、呼吸、血压、意识）作出病情的判断：（degree） 轻 中 重 危,1.3 以流行病学的逻辑思维通过该症状发生的时间、李节、地区、相关人群、相关年龄、相关家族史、相关既往史、相关诱因等作出与该症状相关的常见的相关疾病的判断（relative）。,1
3、.4 以上述3项判断结果选择相关的实验室、影像等方面的检查以便最终以病理、生理学、组织学、解剖学、寄生虫学、微生物学、病毒学、理化因子学上异清楚与该症状发生的相关性以作出确切诊断。,2.1发热Ferer 发热是诸多疾病的常见症状，也是急诊患者的常见主诉。,2.七大症状的鉴别与急救处理的若干原则：, 发热是内源性致热原刺激了丘脑下体温调节中枢将产热与散热都调至较高水平的结果；内源性致热源是中性粒细胞和单核细胞受到细菌、病毒、内毒素、内固醇、抗原抗体复合物、炎性激活刺激后产生的一种小分子量的蛋白质。,急性渗出性炎症病变以充血和大量的细胞渗出为主，内热原释放量大、吸收快、产热快、热度高； 慢性增生性
4、炎症：产生和释放的致热原少，吸收和反应较慢，热度也较低；, 发热的类型取决于病变的性质：,慢性炎症当周围组织增生形成包束时，即使病灶内 大量白细胞渗出和致热原聚积，因吸收缓慢可表现为低热或无热。 炎性病灶崩溃扩散，致热原大量进入血液循环，可引起急剧发热、反复寒战，呈弛张型消耗热。,2.1.1不同体位的正常热值及异常热值的起点值：, 低热：37.3 38 中热：38.1 39 高热：39.1 40 超高热：41,2.1.2发热的分度：, 稽留热：体温持续维持39 40以上达数天或数周，24小时体温波动不超过1见于流感、支原体肺炎、细菌性心内膜炎、布病、斑疹伤寒、恶性痢疾，这些是传染病中常见的热型
5、。,2.1.3发热的热型分型及相关疾病：, 间歇热：（又称消耗热）体温骤升后持续数小时，但又迅速恢复正常，一日间体温波动可达34以上。无热期可持续一天至数天，高热期和无热期反复交替出现，见于败血症、急性肾盂炎、播散性结核、严重化脓性感染、痢疾。, 波状热：（浓浪热）体温逐渐上升，如此反复形成一波浪形曲线，见于布病、恶性淋巴瘤、脂膜瘤、周期热等。, 回归热：体温急剧上升至39以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期和无热期各持续数天后规律性交替一次；见于回归热、淋巴瘤。, 不规则热：发热的体温曲线无一定规律见于风湿热、流感、支气管肺炎、肺结核、渗出性胸膜炎、癌性发热、亚急性细菌性心内膜炎、恶
6、性痢疾。, 双峰热：高热曲线在24小时内有2次小波动，形成双峰，见于黑热病、恶性病、大肠杆菌败血症、脓缘杆菌败血症。, 急性短期发热：几乎全部由感染引起伴有定位症状和感染血象，诊断治疗均不困难。,2.1.4发热的临床分型：, 长期不明原因的中、高热：患者以持续发热为主诉，体温达38以上2周或更长，在住院一周内病史、体检相关常规检查后均病因不明者，长期中高热的诊断思维程序是感染、恶性肿痛、结缔组织病，他们所占的百分比依次是6070%；20%；10%。, 感染全身性：粟粒结核、伤寒副伤寒、败血症、感染性心内膜炎、布氏杆菌病。 局限性：阿米巴与细菌肝脓肿、胆道感染、泌尿生殖道感染、腹腔内脓肿：肝下、
7、膈下、结肠旁、阑尾周围、盆腔脓肿等。,恶性肿瘤：原发肝癌、淋巴痛、恶性组织细胞病、白血病。 结缔组织血管性疾病：成人少年型类的湿性关节炎，变应性败血症、系统性红斑狼疮结节性复动脉炎、皮肌炎、硬皮病。, 长期低热：丸口腔温度在37.4以上至38左右持续在一月以上者；分为器质性和功能性低热。 器质性低热结核病、肝脏疾病、慢性肾盂肾炎、慢性胆道感染、鼻窦炎、牙龈脓肿、前列腺炎、慢性盆腔炎、肛周脓肿。,结缔组织病风湿热、类风湿性 关节炎、系统红斑狼疮。 内分泌疾病甲亢、嗜铬性细胞 瘤。 恶性肿瘤早期淋巴痛、实质 性癌肿转移。, 功能性低热： 生理性低热：月经前低热、妊娠期低热。 神经性低热：夏季低热、
8、原发性口温增高。, 超高热：发热超过41以上，它是由于体温调节中枢功能障碍，多见于以下原因：中暑或日射病；脑部疾病（外伤、脑出血、脑炎、脑肿瘤）输血、输液污染引起严重热原反应与败血症，麻醉药引起的恶性高热，濒死前超高热。, 反复发热：所有引起感染的病因都可引起反复发热。 传染病痢疾、回归热、黑热病、布病、伤寒。,细菌性感染间歇性胆管热、泌 尿道感染、支气管扩张并发感染。 肿痛淋巴痛。 丙种球蛋白缺乏症。,一闻、二问、三查、四观、五追。,2.1.5发热的临床诊断思维程序：, 闻：烂苹果味（酮症）肝臭味（肝昏迷）酒精味（酒精中毒）尿臊味（尿毒症）其它特殊味。, 问： 流行病史：发病季节（冬春伤寒、
9、回归热、白喉、流行性脑脊髓膜炎）、地区（南方血吸虫病、死虫病，北方包虫病，热带雨林区痢疾）接触史（与传染病人接触史，如与已知的伤寒患者接触，与高致性禽流感鸡、鸭接触等），预防接触史（百、白、麻、破、脊、乙）。, 起病的缓急史：起病急骤体温骤升（大叶性肺炎、败血症、流感、痢疾、急性肾盂炎、输血及药物反应）； 起病缓慢体温渐升（伤寒、结核、布病）。, 起病的伴随情况：发热呼叫不醒、意识障碍、昏迷（先发热后昏迷：常见于中枢神经系统感染：流脑、化脑、结脑、隐脑、病毒脑，严重感染性疾病引起的中毒性脑病：如斑疹伤寒、败血症、中毒菌痢、脑型疾病、中暑等先昏迷后发热：可见于脑外伤、脑血管意外、巴比妥类中毒等）
10、 。,发热时寒战（大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、痢疾、溶血、输血、药物热）；头痛（流脑、结脑）胸痛（大叶性胸膜炎）腹痛（胆囊炎、胰腺炎）腰痛（肾盂肾炎）关节痛（风湿热、猩红热、败血症、布病、结缔组织病、痛风）。, 查：体格检查： 望：面容表情（淡漠伤寒）；呼吸急促（大叶肺炎）疮诊（大叶肺炎、流感）；皮疹（猩红热、麻疹、水痘）皮肤粘膜出血（出血热、败血症、血液病）；寒战（见上述问诊）。,触：极状腹、反跳痛（伤寒肠穿孔时）肝脾肿大（病毒性肝炎、肝及胆道感染、结缔组织病、白血病、急性血吸虫病、传染性单核细胞增多症）；淋巴结肿大（风诊、淋巴结核、白血病、淋病结转移痛、
11、淋巴痛）。,叩：肺部叩浊音（大叶肺炎、灰肝变期、结核性胸膜炎、胸水）。 听：双肺底湿罗音（大叶性肺炎、肺部感染） 心脏听及杂音（细菌性心内膜炎、风湿热） 脑膜刺激症阳性（乙脑、流脑） 维持束症阳性巴氏症阳性（脑出血）, 实验室检查： 按需要选择血、尿、粪、痰、骨髓、分泌物、脑脊液、常规和特殊检查及培养。 影像学检查： 按需要选择B超、CT、MIR、X线、E、C、G。, 观： 观察热稳、热型变化。 观察T、P、BP、瞳孔及二变化。 如：肝脾大小变化、皮疹消退变化、出血好转与否 追：对出院后需继续门诊治疗或家庭治疗患者进行追踪观察进行治疗指导。,急诊处理的一般原则：,2.1.6发热的急诊处理：,
12、紧急降温处理的指征： T40无论有无严重的伴随症均需即刻降温（分解代谢增加会导致脱水、心衰、急性脑综合症随时可发生）。 高热（39以上）伴惊厥、谵妄。 高热（39以上）伴休克、心功能不全。 高热中暑者。, 暂时需要保暖的指征。 高热前畏寒、寒战者均需保暖。 轻中度发热患者不宜过早使用药物降温，应宜输液或饮水作为降温措施（糖盐水为好）。, 降温的选择是先用物理降温、无效才加用药物降温。 冬眠疗法的适应症是：过高热或高热伴惊厥、谵妄者（冬眠号、号）。, 糖皮质激素（地采氢考等）在未查明发热病因时，不主张使用，虽然它有着有效的退热作用，但它同时可以抑制炎症反应使用感染扩散。 高热患者在未异清楚是否感
13、染所致，或者说在获得有感染的证据时，不得使用抗生素。, 在未做实验检查而由症状、体征、病史可以初步判定为发热系感染所致者应在实验检查和各种标本采集后才能给予相应的抗菌药物，如腹闭合伤，但影像学检查已证实，胃、肠破裂，可用抗感染药物。, 降温药在体温下降过程中伴有发汗，应注意给患者饮水或输液，谨防脱水。 口服解热药均有刺激胃粘膜作用，反复试用可致消化道出血，用量不宜过大，用时要多饮水。 阿司匹林可引起过敏和血小板功能，对发热的过敏性鼻炎、过敏性哮喘和准备进行手术的病人不宜使用。, 高热惊厥、谵妄患者，选用的镇静剂以安定和笨巴比妥为宜。,呼吸困难 Dyspnea, 呼吸困难是诸多疾病的共同症状，是
14、呼吸功能不全的特征性表现，患者通常以呼吸费力或气短为主诉，严重的呼吸困难可造成呼吸频率、深度和节律的异常，表现为紫绀，端座呼吸、鼻翼煽动辅助呼吸肌剧烈运动参与呼吸的三凹现象。, 呼吸困难时，异常的呼吸频率、深度、节律变化，是在脑干网状结构中的呼吸调节中枢，及其支配该中枢的大脑皮层以及调节呼吸的各种神经反射（肺内感受器反射肺牵张反射、化学感受器反射、咳嗽反射）的共同协调作用下，为适应病理生理变化而作出的一种代偿性调节。,正常人平衡状态呼吸频率、节律、深度参数：,病理状态下呼吸频率、节律、深度的变化特征： 频率： 快24次/分；见于发热、贫血、甲亢、心肺疾患。 慢10次/分，见于颅内高压症、中毒、
15、镇静麻醉药用量过多。, 深度： 呼吸深而慢，见于尿毒症、糖尿病引起的代谢性酸中毒时。 呼吸浅而 慢，见于昏迷、脑膜炎、休克病人。 呼吸时深时浅，呈波浪式交替，见于呼吸中枢衰竭。, 节律：潮式呼吸、毕奥氏呼吸、双吸气、叹息样呼吸。 这些呈周期性变化的呼吸节律改变，见于呼吸中枢衰竭，常见十二种异常呼吸的特征及其相关疾患：,1. 呼吸深而慢：（酸中毒性大呼吸Kussmau1.Sbreathing） 见于尿毒症、糖尿病酮酸中毒时代谢性酸中毒症时。,2. 呼吸浅而快：见于肺、胸膜疾病 及腹胀、呼吸肌麻痹和癔病。 3. 潮式呼吸也叫陈氏呼吸：呼吸由浅而慢逐渐地变为深而快，然后再由深而逐渐地变为浅而慢，最后
16、呼吸暂停约330秒，如此周而复始。见于脑炎、脑膜炎、颅内高压症、脑循环障碍等中枢神经系统疾患，造成的中枢性呼吸衰竭；也见于巴比妥、吗啡、中毒和临终病人。,4.毕奥氏呼吸又称间停呼吸：表现为呼吸一般时间后，突然呼吸停止，然后又突然呼吸，如此反复交替，但呼吸的深度与速度基本规则一致，部分毕奥氏呼吸可表现为深浅与节律呈不规则表现，该呼吸见于颅内病变或呼吸中枢障碍病人，它是一种呼吸危象，预示呼吸中枢衰竭、呼吸即将完全停止。,5. 波浪式呼吸：呼吸出现时深时浅，呈波浪式交替现象，但节律规则，见于呼吸中枢衰竭。 6. 点头状呼吸：也叫胸骨乳突性呼吸，呼吸时头随呼吸上下移动见于呼吸中枢衰竭、昏迷临终病人。,7. 叹息样呼吸：在急促呼吸中间发出一声叹息声，如此反复，见于呼吸中枢衰竭、昏迷病人。 8. 下颌呼吸：呼吸极微弱仅能看到下颌活动，并有口角牵动下唇运动现象，见于呼吸中枢衰竭、临终频死病人。,9. 双吸气样呼吸：表现为每一次吸气时连续抽吸2次，见于呼吸中枢衰竭者。 10. 鼾声呼吸：呼吸时发出一种粗大的呼声，见于昏迷、临终病人，出现气管支气管内分泌物蓄积时
