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1、1,I C U 谵 妄,郴州市第一人民医院ICU一区 曾拓业,2,背 景,ICU是危重症患者集中的场所，谵妄的发生率高 ，在综合医院的住院患者中，谵妄的发生率大约是15-60，在ICU机械通气患者中则有70-80出现谵妄。 谵妄可导致并发症发生率增加，尤其是老年患者住院时间明显延长，重新气管插管率、死亡率及每日住院费用均明显增加。 目前缺乏方便于护士使用的谵妄评估工具。 ICU医护人员对ICU谵妄的认识及重视不够，导致患者不能得到及时、正确、有效的处理。,3,病案一：,张XX，男，76岁，因突发脑梗由神内一区入住ICU。入科第一天白天患者神情淡漠，不愿与人交流，对刺激反应慢，夜间突发躁动不安，
2、并试图拔除导管，被护士发现后予以约束，但患者躁动更加剧烈，并打骂医护人员，静推力月西镇静后入睡。第二天早上探视时不能正确认出家属，并出现幻听，自诉肚子里有个人在骂他，还要打他，说他病得很重等。并出现多动，手一直动个不停，并间断的自言自语。到中午突然又能正常交流，并能一一认出家属，能正确回答问题。以上症状在ICU住院期间一直反复发作。,4,病案二：,何XX，男，81岁。髋关节置换术后4天，因突发房颤由骨科入住ICU。入科当晚出现幻听，主诉他女儿在窗外叫他，非让医护人员把他女儿喊进来。第二天晚上病情加重，说看到他老婆在买水果，说我们病房是市场。凌晨更是自己拆掉身上的监护，从床上爬起来往外走，遵医嘱
3、予氟哌啶醇100mg肌注后症状仍未缓解，后通知家属起来予以扶慰。第三天上午从ICU转回骨科继续治疗。转科后一周内追踪访问患者家属，得知患者以上症状明显减轻，但仍偶有语无伦次，对外界刺激过于敏感。,5,概 述,1966年,McKegney首次报道了因ICU 监护引起精神障碍的病例,提出ICU 综合征的概念。 1985年,日本学者黑泽尚提出ICU综合征新概念,即在ICU监护的患者意识清醒23 d后出现谵妄状态和其他病症,并且这些表现在转室后34 d依然存在的, 称为ICU综合征。 专业书刊至少出现过25个名称，以“ICU精神病”“ICU综合症”“术后谵妄”等最多，直到最近医学和护理界开始对“ICU
4、精神病”有了正确的认识，明确这种症状实际上是谵妄，并以“ICU谵妄”命名。,6,定 义,ICU谵妄主要是指由于普通医学疾病入住ICU而发生的谵妄，是一种中枢神经系统的急性功能障碍，由于ICU患者经历的一系列打击所致。,7,相 关 因 素,8,1、个体因素,性别、年龄、性格：男性、老年、内向 由疾病引起：既往史有过精神病、脑外伤或脑血管疾病、安眠药中毒或长期对某种药物依赖的患者 对疾病认识不足： 激素分泌,9,2、环境因素,物理因素：被各种陌生的仪器导线管道包围；仪器设备及工作人员的交谈造成的高噪声污染;24小时的照明，吸痰或不同因素造成的疼痛。 社会因素： 医护人员快节奏的工作,各类人员的进出
5、,床旁讨论病情或进行各项治疗,忽略病人的睡眠,较少关注病人的心理需求。 同室病人的大声呻吟，抢救同室病人或得知病友抢救无效死亡造成的精神压力及恐惧感。 限制探视及信息的缺如，限制活动及约束带来的不适。,10,3、手术因素,脑手术、开胸手术、创伤、大手术时间过长都可导致本征的发生。 术后持续低氧血症、低血压、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养不良也可诱发本征。,11,4、药物因素,抗心律失常药物：利多卡因静脉滴注速度达到4 mgmin时，大部分患者可出现谵妄等精神症状。 抗感染药物：如氟康唑和更昔洛韦，尤其是合用了肾上腺皮质激素后，会使神经精神系统方面的副作用的发生率增加。 H2受体阻滞剂(西咪替丁
6、)，阿片类药物，苯二氮类和茶碱类，皮质类固醇类，硝普钠也可引起精神症状。,12,临 床 表 现,1.谵妄的前驱症状：如倦怠，焦虑，恐惧，烦燥不安，对声光敏感，失眠，噩梦，常在晚上开始。 2.认知障碍：早期出现注意力不集中，思维混乱，记忆减退或记忆错误，定向障碍，说话跑题或语无伦次。 3.情感障碍：包括情感高涨、欣快、情感抑郁、恐惧、焦虑和罪恶感、自杀的念头和行为等。,13,临 床 表 现,4.感知障碍：出现错觉，幻觉（幻视多见），内容常带恐怖性。 5.行为障碍：活动减少型：反应迟钝，行动呆滞，表情淡漠，抑郁，嗜睡。活动增多型：兴奋，骚动不安，对刺激敏感，反应增多，并可出现逃避或攻击行为。 6.
7、症状昼轻夜重：呈波动性，睡眠-清醒周期紊乱。,14,ICU 谵 妄 的 危 害,并发症的发生率增加 自行拔除导管、重新插管机率增加 机械通气患者影响脱机成功率 住院时间延长 预后差、死亡率增加 增加医疗费用 可出现残留性遗忘和痴呆 生活质量降低 家属的照顾负担加重,15,ICU谵妄评估方法的发展史,DSM,NEECHAM,ICDSC,CAM-ICU,1952,1999,2001,2005,诊断与统计手册：精神障碍,意识模糊量表,谵妄筛查表,意识状态评估法,16,ICU意识状态评估法 （CAM-ICU） 的具体应用,ICU谵妄评估的金标准,17,入住ICU患者,不适宜,入住ICU当天3小时内对患
8、者 进行CAMICU量表评估,具有特征， 加或均为阳性,进行治疗和护理干预,入住ICU 48小时后再次进行评估,转出ICU或直接出院前3小时进行评估,特征、或消失 则视为谵妄好转。,仍有特征，加 或为阳性，继续治疗。,神经外科和心脏外科手术 既往有神经精神系统疾病史 物质滥用史；生命体征不稳； 儿童；区域阻滞麻醉,特征：意识状态的急性发作 或反复波动； 注意力不集中或不能 引起注意； 思维混乱； 意识清晰度改变,18,谵妄的诊断标准,特征2：注意缺损,特征1：意识状态的急性改变,特征3：思维紊乱,特征4：意识清晰度的改变,或,谵妄,和,和,19,CAM-ICU评估的流程,实际得分是-4或-5分
9、,如果RASS是-4以上（-3到+4）,暂停评估,依次判断患者意识状态的 急性改变或反复波动， 注意缺损，思维紊乱 及意识清晰度的改变。,先用RASS评估患者的意识状态,20,RASS评分表,21,药物治疗的优缺点,1.地西泮：是震颤谵妄和抽搐的首选药物 导致过度镇静 意识模糊恶化或加重 延长谵妄的持续时间 呼吸抑制 2.氟哌啶醇：抗精神病药，治疗谵妄的首选药物，对呼吸不 会抑制，不会产生严重的镇静作用 低血压 肌张力异常喉痉挛 恶性高热 糖和脂肪代谢紊乱 QT间期延长尖端扭转型室性心动过速（最严重）,22,护 理 措 施,1.尽快熟悉环境 2.减少应激刺激 3.给予暗示治疗 4.保持与外界的
10、联系 5.正常的睡眠周期 6.积极应对疾病 7.消除高诱发因素,23,具体措施,向患者详细介绍ICU的环境、陪护制度、使用的仪器设备和采用的医疗护理措施 。 反复给患者进行时间、地点和人物的定向，促进患者对周围环境的感知。 减少应激刺激：患者常会由于病情严重、疼痛、环境和人员陌生而感到恐惧焦虑。护士最好能够解释每项操作询问患者的感受 ，降低患者的焦虑水平。 如患者主诉疼痛，应遵医嘱及时予有效镇痛、情感安慰，并将安全、有效的疼痛处理信息通报患者。,24,具体措施,给予暗示治疗，采用积极和鼓励性语言增强患者的信心。 促进患者睡眠觉醒周期的正常化 ： 非药物措施 ：在23:005:00之间尽量协调和
11、限制各种护理操作，不使用直接灯光照射；将各种监护仪的报警音降至最低 ，提高睡眠效率，尽量减少日间睡眠时间 ，控制午睡，每日晨7:00按时叫醒 。 药物治疗：适当使用镇静剂调整患者生物钟，根据医嘱夜间滴注咪达唑仑或丙泊芬可以有效地改善睡眠。 病情允许时，护士鼓励并积极支持患者早期主动活动，于日间多采取半卧位，鼓励其自主观察周围环境 。,25,具体措施,实行弹性探视制度，根据病情增加探视时间与次数 病情允许给予患者所需的眼镜、放大镜和助听器，并提供时钟、日历和收音机等，以接受外界有益的信息刺激 。 病情允许时尽早拔除导尿管、拆除约束带。 分析导致谵妄的因素，并通过医护配合努力纠正。,26,具体措施,监测实验室检查结果，纠正代谢紊乱。如生化指标、血常规、肝肾功能、血气指标，监测营养的摄入，保证水分供应，纠正水电酸碱平衡紊乱 。 对患者家属进行宣教，告诉患者家属谵妄属于一种暂时的情况，治疗后可改善。,27,结 论,经研究，由于谵妄的高发生率及它所带来的负面影响，能够早期发现和干预谵妄可以降低谵妄的发生率、严重性和缩短住院时间 。 因此，护士如果能早期发现和诊断谵妄并及时干预，积极控制谵妄对患者带来的危害，在护理工作中尤为重要。,28,感谢聆听,
