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1、1,胸膜腔穿刺术,2,适应证,诊断： 确定积液的性质,治疗： 1）大量胸腔积液、积气所致呼吸困难及循环障碍时，放出积液或积气减轻症状。 2）抽吸脓液治疗脓胸。 3）胸腔内注射药物 （肿瘤病人注射化疗药物，气胸病人注射粘连剂等）,3,禁忌证,出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。 血小板计数 50G/L者，应在操作前先输血小板 皮肤感染如脓皮病或带状疱疹病人，感染控制后再实施操作,4,禁忌证,患者不合作的病人 体质衰弱 病情危重，难以耐受操作者： 呼吸功能不全或不稳定(除非是行治疗性胸腔 穿刺术进行缓解)； 心脏血流动力学不稳定或心律不齐； 不稳定性心绞痛。 相对禁忌证包括机械通气
2、和大泡性肺疾病,5,操作方法,患者体位： 直立坐位，面向椅背， 两前臂平放椅背上， 前额伏于前臂上 不能起床者，可取半坐卧位， 患侧前臂上举抱于枕部,6,穿刺点定位,A 游离胸腔积液 先胸部叩诊，选择实音明显的部位，并在B超确定定位后进行穿刺. B 包裹性胸腔积液 应在B超确定定位后进行穿刺。,7,穿刺点定位,常选择 肩胛下角线79肋间 腋后线78肋间 腋中线67肋间 腋前线56肋间 气胸者可经锁骨中线第2前肋间隙穿刺,8,A GUIDE TO Physical Examination (231),9,MARK H. swartz Physical Diagnosis (251),10,MAR
3、K H. swartz Physical Diagnosis (250),11,操作方法,胸腔内注药 抽液完后，药液用注射器抽好 接在穿刺针后胶管上， 回抽少量胸腔积液稀释 然后缓慢注入胸腔内。,12,操作方法,术后处理：抽液完毕后，拔除穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱病人静卧休息。 观察术后反应 注意并发症如气胸、肺水肿等。,13,注意事项,严格无菌操作 操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压 避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。,14,注意事项,穿刺过程中，应叮嘱病人避免深呼吸和咳嗽。如患者出现咳嗽应终止操作。 患者在穿刺中有任何不适，不能坚持者，
4、应立即停止抽液，拔除穿刺针。 穿刺过程严密观察病人反应，如出现头晕、心悸、面色苍白、出汗、剧烈胸痛、呼吸困难、连续咳嗽、口唇紫绀、脉搏细速等症状，应立即通知医生，并备好抢救用物及药品，按医嘱进行处理。,15,注意事项,肋骨上缘进针 避免损伤肋间神经和血管 抽液中应常规固定穿刺针，避免针头摆动损伤肺组织 诊断性胸腔穿刺 抽液量满足检查要求即可，抽液量以50至200ml左右 减压抽液 首次胸腔穿刺抽液不能超过600ml 以后抽液不能超过1000ml/次 抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生 少量胸腔积液或包裹性胸腔积液的病人，可考虑在B超引导下穿刺,16,注意事项,积液应尽快送检 对于蛋白含量较
5、高或血性胸腔积液，用每管含0.1ml液体肝素的试管采集多管少量标本(15-30ml)分别行培养,细胞计数和化学检查 检查瘤细胞至少需100ml，不能及时送检瘤细胞者应在胸液中加入防腐剂（9ml胸液中加入1ml 40%福尔马林）,37%甲醛称福尔马林,是否概念有误?,17,并发症及处理,穿刺点出血 一般为少量出血 消毒棉球按压即可止血,18,并发症及处理,麻醉意外 少见，应预先予以皮试， 皮试阴性者才进行操作， 皮下注射1：1000肾上腺素0.51.0ml 必要时35分钟后可重复,19,并发症及处理,复张性肺水肿 系一次抽液过多、过快引起 应立即吸氧 酌情应用糖皮质激素及利尿剂 控制入水量 严密
6、监测病情与酸碱平衡,20,并发症及处理,胸膜反应 患者在穿刺过程中出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、晕厥等。 立即停止抽液，让患者平卧 观察血压、脉搏变化 必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.30.5ml，或静脉注射葡萄糖液。,21,并发症及处理,血胸 多由于操作时刺破肋间动、静脉所致 发现抽出血液（应与血性胸腔积液鉴别：血液可凝，而血性胸腔积液不凝） 应停止抽液 观察血压、脉搏、呼吸的变化,22,并发症及处理,气胸 操作时胶管未夹闭，漏入空气所致者 如病人无症状，可不必处理 如患者在穿刺后出现呼吸困难 应常规拍胸片，除外大量气胸 按气胸处理,23,并发症及处理,空气栓塞 少见，多见于人工气胸治疗 病情危重，可引起死亡。,
