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1、1,心肌缺血、心肌梗死及各 种心律失常的心电图诊断,襄阳市中医医院心电图室,2,一心肌缺血与ST-T改变,(一)概念: 冠状动脉血流量相对或绝对减少,不能满足心肌代谢需要,心肌消耗其糖原储备进行无氧代谢时,称为心肌缺血。冠状动脉粥样硬化引起冠状动脉狭窄是心肌缺血的最重要原因。心肌缺血的心电图改变类型取决于缺血的严重程度、持续时间和缺血的发生部位。,3,(二)心肌缺血的心电图类型 : 心肌缺血时,心室肌复极过程发生变化,心电图上表现为缺血性T波改变和(或)损伤性ST段改变。若心内膜下心肌层缺血,则T波高耸直立;若心外膜下心肌层缺血(包括透壁性心肌缺血),则T波倒置(T波倒置深尖、双肢对称的,称为
2、冠状T);若心内膜下心肌损伤,则ST段降低;若心外膜下心肌损伤(包括透壁性心肌损伤),则ST段抬高。,4,5,A.正常ST段;B.由于Ta(Tp)的加大而引起的假性ST段下移;C.单纯J点下降;D. ST段倾斜型下移(计算下移程度时应计算其最低处至等电位线的距离);E.ST段水平型下移;F.单纯的T波倒置;G.ST段弓背状抬高;H.ST段抬高呈单向曲线,6,(三)心肌缺血的临床意义 :,心肌缺血的心电图特征主要是ST段改变和(或)T波改变,多表现为心绞痛。典型的心绞痛发作时,缺血部位的导联常显示ST段压低(水平型或下斜型下移0.10mv)和(或)T波倒置;慢性冠状动脉供血不足常出现持续和较恒定
3、的ST段压低(水平型或下斜型0.05mv)和(或)T波低平、负正双向、倒置;变异型心绞痛(冠状动脉痉挛为主要因素)多引起暂时性的ST段抬高,并常伴有高耸T波和对应导联的ST段压低,这是急性心肌缺血的表现,如果ST段持续的抬高,提示可能发生心肌梗死。但应注意,心电图上的ST-T改变并非心肌缺血所特有,还可见于许多其他情况,如:心肌炎、心包炎、心肌病(心尖肥厚型)、脑血管意外、肺动脉栓塞、电解质紊乱、药物影响以及继发性复极异常等。因此,遇到ST-T改变的心电图,在做出心肌缺血的诊断时,必须结合临床资料进行综合分析,与非缺血性ST-T改变相鉴别。,7,二 心肌梗死,(一)心肌梗死的图形演变及分期 :
4、,8,1. 早期(超急性期) 急性心肌梗死数分钟后,首先出现短暂的心内膜下心肌缺血,心电图上产生高大的T波,随后ST段上斜型抬高,个别出现QRS波群振幅增高,但尚未出现异常Q波。此期心肌仍处于可逆阶段,若能及时有效的治疗,可不发生心肌梗死。 2. 急性期(充分发展期) 此期开始于梗死后数小时或数日,是一个演变过程,主要表现为R波降低,Q波变深、变宽(QRS波群呈QR或QS型),ST段呈弓背向上抬高,甚者呈单向曲线,然后ST段开始缓慢下移,T波由高耸逐渐下降,多呈对称性倒置。此期坏死型Q波、损伤型ST段抬高和缺血型T波倒置可同时并存。 3. 近期(亚急性期) 出现于梗死后数周至数月,此期以坏死和
5、缺血图形为主要特征。抬高的ST段基本回至基线,坏死型Q波持续存在,缺血型T波倒置由深逐渐变浅。 4. 陈旧期(愈合期) 常出现在急性心肌梗死后3个月以上,坏死的Q波多持续存在,ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平,趋于恒定不变。,9,近年来,由于临床上的溶栓、介入治疗的应用,可使闭塞的冠状动脉及时再通,大大缩短各期的进程,可不呈现上述典型心肌梗死的演变过程。此外,若梗死范围局限、多部位梗死或梗死区位于心电图常规导联记录的盲区,也可产生不典型的心肌梗死图形。,10,(二)心肌梗死的定位诊断 : 下壁:aVF (应描记十八导联) 前间壁:V1V2 V3 前壁:V2V3V4 前侧壁:V4V5V6
6、 高侧壁:aVL 广泛前壁:aVLV1V2V3V4V5V6 后壁:V7V8V9 (V1导联的R波增高) 右室: V3RV4RV5R,11,急性下壁心肌梗死,II、III、aVF导联ST段抬高,前壁V1-V4、I、aVL导联ST段下降。冠脉造影发现梗死面积较大 ,常伴有左前降支病变和前壁缺血。,12,急性下壁前壁心肌梗死,前壁ST段呈墓碑型抬高,13,急性前壁心肌梗死,巨R形ST段抬高,14,(三)等位性Q波: “等位性Q波”是指心肌发生梗死时,因某种原因未形成典型的病理性Q波,而形成各种具有诊断价值的特征性心电图改变。 1. 临界性Q波或q波: 左胸前导联的q波未达到病理性Q波的标 准,但宽度
7、和深度超过下一个胸前导联的q波,即qV3qv4或 qV4qv5或qV5qv6; 右胸v1v2导联呈qrS或v1-v3导联均出现q波,排除右室肥大左前分支阻滞后,多提示前间壁心肌梗死。 2. 进展型Q波:同一患者相同体位动态观察,出现Q波进行性增宽或加深,或原无Q波的导联新出现q 波,并能排除间歇性束支阻滞或预激综合征。 3. Q波区:面向梗死区的导联周围(上下或左右)可记录到Q波。 4. R波振幅减低: v1-v4导联的R波递增不良; 两个连续胸导联的R波振幅相差50%; 同一导联的R波振幅进行性减低; R RaVF振幅0.25mv,伴Q存在考虑下壁梗死的诊断。 5. QRS波起始部的切迹顿挫
8、:指具有定位意义的相应导联中QRS波起始后40ms内R波中出现0.05mv的负向波,多与小面积梗死有关。 6. 对应性R波增高:Rv1 Rv2增高,伴ST压低T波高耸,提示急性正后壁心肌梗死。,15,(四)心肌梗死的鉴别诊断 : ST段抬高还可以见于急性心包炎、早期复极综合征、变异型心绞痛等,根据有无异常Q波,ST-T的动态演变过程,结合临床症状及血清心肌酶学的改变,可与急性心肌梗死鉴别;感染或脑血管意外时,可出现短暂的、无典型演变过程的Q波或QS波;顺钟向转位、左心室肥大及左束支传导阻滞时,V1、V2导联可出现QS波;心脏横位可导致导联出现Q波,但导联通常正常;,预激综合征的负向波在心电图上
9、可以表现为异常Q波,容易误诊为心肌梗死,或者其QRS波初始向量有改变时(如正向波),可以掩盖真正心肌梗死存在的异常Q波 ;完全性左束支传导阻滞可以掩盖心肌梗死图形的表现,新近出现完全性左束支传导阻滞当考虑急性心肌梗死的可能。,16,(五)急性心肌梗死伴束支阻滞: 1前壁心肌梗死伴完全性右束支阻滞 是心梗早期病死率和总死亡率的独立预测因子。前壁心梗即使束支阻滞是暂时的也是高危的信号,是发生室颤的重要先兆。 2新出现的完全性左束支阻滞 常表明心肌广泛受损,是急性心肌梗死后发生主要不良事件的独立预测因子。 3交替出现的完右阻滞和完左阻滞 是危险性很高的不稳定型束支阻滞,易发展为完全性房室阻滞或心室停
10、搏,引起猝死。 4完右阻滞伴左前分支或左后分支阻滞,或三分支阻滞 都表明心肌坏死广泛,发生完全性房室阻滞的危险性大,极易发生心脏停搏或心室颤动。,17,三心律失常,(一)心律失常的心电图分析步骤: 1. 全面了解临床资料,通读一遍心电图。 2. 分析P波 肯定有P波:p波的形态,确定是窦性还是房性。 p波的频率,确定系心动过速过缓或停搏。 p波的节律,如节律不整,应观察是否与呼吸有关,或与P-P间插的QRS波群有关。 如找不到P波:P波是否隐藏在QRS波群ST段或T波中,此时可用压迫颈动脉窦屏气等方法减慢心率,使P波显露。是否有f波或F波。少数严重心脏病人,尤其是濒死患者,可出现心房静止。,1
11、8,3. 分析QRS波群 观察QRS波形态及时间,以确定系室上性激动室上性激动伴束支传导阻滞或室内差异性传导,还是室性激动。 测量QRS波群间距是否规整。 4. 分析P波与QRS波群之间的关系 观察每个P波后均有QRS波,还是几个P波后出现一个QRS波,或P波与QRS波无关(完全性房室脱节或完全性房室传导阻滞)。 测量P-R间期,看P-R间期固定还是逐渐延长(文氏现象),或是无固定的P-R间期(P与QRS无关) 5. 注意识别假性心律失常,如基线摆动引起的“假P波”或“假颤动波”;干扰引起的“假QRS波”。,19,(二)常见心律失常的心电图诊断 1.窦性心律 正常窦性心律的心电图特征是:规律出
12、现的P波在、aVF、V4V6导联上直立,在aVR导联倒置。其频率范围为60100次/分。 P-R间期为0.120.20s P-P间期可轻度不齐,但差别0.12s。,20,窦性心动过速 正常窦性节律,心率每分钟在100次以上,160次以下(成人),21,2.早搏(提前出现异位激动;代偿间歇) 房性早搏 提前出现的异位P波,其形态与窦性P波不同。P-R间期0.12s。大多为不完全性代偿间歇(即期前收缩前后两个窦性P波的间距小于正常P-P间距的两倍)。房性期前收缩在下传时,房室交界区或心室若处于绝对不应期,则异位P波后没有QRS波群,称为“未下传的房性早搏”;若心室处于相对不应期,则可使QRS波群畸
13、形、增宽,称为“房性早搏伴室内差异性传导”,多呈右束支阻滞图形 。,22, 交界性早搏 提前出现QRS波群,形态基本正常。逆行P波可有或无,可出现在QRS波群之前(P-R间期0.12s)或QRS波群之后(R-P间期0.20s)或者被QRS波群掩盖。多为完全性代偿间歇(即期前收缩前后两个窦性P波的间距等于正常P-P间距的两倍)。,23,室性早搏 提前出现宽大、畸形的QRS波群,时间多在0.12s以上,其前无相关的P波。T波方向多与QRS的主波方向相反。多为完全性代偿间歇 。,24,室性二联律 窦性搏动和室性期前收缩交替出现 窦性搏动和室性期前收缩之间联律间期,有固定关系,说明窦性心搏与室内异位节
14、律点的冲动的释放有关。,25,3.异位性心动过速 阵发性室上性心动过速(PSVT) 相当于一系列连续很快的房性或交界性早搏(连续次以上),频率一般在150 250次/分,节律一般绝对规则QRS波形态基本正常,时间 0.1s 。但有时可因室内差异性传导而使QRS波增宽、畸形(多呈右束支阻滞图形) ST-T可无变化,但发作时S-T段下移和T波倒置者亦不少见 阵发性室上性心动过速常见于心脏无器质性病变的患者,多由于情绪激动、精神紧张、过分疲劳、烟酒过度等诱发也可见于器质性心脏病患者、甲亢等,亦见于急性感染、缺氧、低血钾和洋地黄中毒,26,室性心动过速 是连续3次或3次以上室性期前收缩形成的异位心律。
15、每次发作在30s之内能自行停止者,称为非持续性室性心动过速;每次发作持续30s 以上或是未达到30s,但伴有明显的血流动力学障碍,需立即电复律者,称为持续性室性心动过速。室性心动过速大多发生于器质性心脏病且有严重心肌损害的患者。 其心电图表现为:相当于一系列连续很快的室性早搏(连续次或次以上)频率多在150200次/分,室律可略有不齐。QRS波宽大、畸形,时限0.12s, T波方向多与QRS的主波方向相反。若能发现窦性P波,且P波的频率比QRS波的频率明显缓慢,P波与QRS波无关,P-R间期不固定,呈现房室分离,则可明确诊断。偶可见心室夺获或室性融合波,这有助于室性心动过速的诊断 。,27,2
16、8,4.心房扑动与心房颤动 心房扑动 心电图表现为:正常P波消失,代之以间距匀齐、波形一致、连续呈锯齿状的扑动波(F波),F波间无等电位线,其频率约250350次/分,以、aVF导联上明显。房扑的心室率取决于房室传导比例,传导比例固定(如21或41)则心室率匀齐,比例不固定则不匀齐。 QRS波群形态和时限正常 典型房扑的F波连续呈尖端向下的锯齿状,心房快速调搏可终止其发作,现多用导管射频消融术治疗,29,心房颤动 心电图表现为:P波消失,代之以大小不等、形态各异、间隔不匀的颤动波(f 波),频率为350600次/分,常以V1导联最明显;心室率绝对不规则(RR间距绝对不匀齐)QRS波形态一般与正常窦性者相同。当伴有室内差异性传导时则QRS波群增宽畸形,应与室性早搏相鉴别。一般室内差异性传导常发生在较长的RR间歇之后,多呈右束支阻滞图形,其后无代偿间歇 心房颤动在伴有三度房室传导阻滞时,所有的f波均不能下传心室,心电图上见心房颤动伴缓慢而匀齐的交界性或室性逸搏心律。,30,心房颤动绝大多数见于器质性心脏病变,最长见于