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1、感染科串讲总结 感染科串讲总结IE、布病、中枢神经系统感染、病毒性肝炎、结核、发热待查IE1. 病史注意点 抗生素治疗有效，停药病情很快反复 是否有基础心脏病2. 查体要点：心脏杂音3. 诊断标准：Duke标准 两条主要标准：血培养+ECHOh 六条次要标准：发热、基础心脏病、免疫现象、感染现象、血培养及ECHO不满足主要标准但确实存在问题。 两条主要标准或一条主要标准+三条次要标准或五条次要标准可诊断IE4. 血培养： 抗菌素使用前抽取，3套（需氧+厌氧） 最佳时机为将烧未烧时（细菌入血，寒战），但不易捕捉，一般体温38.5时抽取 IE为持续菌血症，如高度怀疑诊断（听到杂音、ECHO发现瓣膜
2、赘生物）应尽早明确并加药。一小时抽一次，连续抽三次后使用抗生素。 要求2次以上阳性血培养，IE常见病原菌5. 病原菌： 自然瓣膜、无吸毒史的病人主要为草绿色链球菌 经验性选择-内酰胺类（青霉素、一代头孢菌素对阳性球菌更合适）+氨基糖苷类。（我院为普通青霉素/安灭菌+丁卡） 普通青霉素缺点在于半衰期太短（30min），最好4h给药一次。 其他病人仍以阳性球菌更常见，如葡萄球菌、肠球菌，个别情况下也可以是阴性杆菌（特别是术后2个月以内的感染）、真菌、分枝杆菌。 Q热：发热、瓣膜有赘生物、血培养始终阴性时送检。病原体为立克次氏体，感染心内膜炎形成慢性迁延性感染，诊断后疗程特别长（一年时间）。6. 治
3、疗： 抗菌素疗程一般是46w 最主要并发症：栓塞、心衰。 栓塞预防：主要是主动脉瓣及二尖瓣的赘生物。赘生物很大、很脆，或有栓塞病史应积极手术。 心衰预防：主要是主动脉瓣膜破坏导致主动脉瓣中重度关闭不全，出现心衰征象应积极手术。 手术指征：反复栓塞、难以控制的心衰、内科抗感染治疗效果不好、真菌心内膜炎、赘生物1cm、人工瓣膜（尤其是生物瓣）布氏杆菌病1. 感染病房可能比较容易遇到，不明原因发热有一部分可能就是布病。布病比较特殊，一般滥用抗生素不太能用到能覆盖的药2. 病原学:布氏杆菌 细胞内寄生菌 培养时营养要求高、生长慢3. 流行病学 传染源：家禽家畜。人畜共患病。牛羊猪狗（注意病史！如运猪的
4、司机） 传播途径（老师没讲）：皮肤黏膜接触；消化道；呼吸道；其他如蜱叮咬 人群易感性：普遍易感4. 发病机制和病理解剖：老师没讲。5. 症状： 发热：波状热（高热但神志尚可） 盛汗：出汗特别多（主要症状！） 游走性大关节疼痛 睾丸肿痛（查体）：睾丸炎的表现。 神经根受累而疼痛如坐骨神经 肝脾淋巴结大6. 辅助检查： 不特异：血常规：WBC正常或稍低，淋巴细胞增多（可60%）。ESR加快。久病可轻度贫血。肝功可以有点受损。 特异：布氏杆菌凝集试验（重要！），检测的是抗体，效价有4倍的增长或抗体效价1:160，有诊断意义。（高抗体滴度持续时间较长，不能区分复发于既往感染。如果治疗有效就可以确定他是
5、了） 细菌培养：诊断金标准，但是（培养时营养要求高、生长慢）有的要10天，要跟细菌室打招呼接着养。7. 诊断与鉴别诊断（具备第、项和第项中的任何一项阳性可确诊布病） 流行病学接触史（感染中流行病学资料非常重要！） 临床症状和体征应排除其他疑似疾病 实验检查：病原分离、凝集试验等。8. 鉴别诊断：伤害、副伤寒、风湿热、肺结核、疟疾等。9. 治疗 对症和一般治疗 病原学治疗 ：首选方案米诺环素+利福平/链霉素。（多西环素可能更便宜更好，但是一般找不到这个药）。用药后观察时间很短，通常2-3天体温可恢复正常。 疗程：胞内菌，一般疗程比较长（最典型的就是结核，疗程超长，布病好点），疗程米诺+利福平要6
6、w，如果是打链霉素可2-3w。喹诺酮类也可以有效，不是首选，比如患者肝功不好，可链霉素+左氧。 如果疗效不好，特别是确诊的血培养阳性的，一定要找原因。一是依从性，二是特殊部位感染，如布病骨髓炎、心内膜炎、脑膜炎，那他疗程一定是比较长起效比较慢。布病骨髓炎有时与腰椎的结核非常像，好在治疗不冲突，有的药挺重复，但疗程不同。中枢神经系统感染1. 概述 临床表现a) 病程：急性/慢性（4周为界），急性大多为：病毒、细菌；慢性可能考虑：真菌、结核b) 临床症状：发热、头痛（不烧也痛；进行性加重）、恶心、呕吐、视力视野改变c) 查体：脑膜刺激征；若侵犯脑实质：可能出现意识障碍、抽搐、定位体征 Lab te
7、st2. 李斯特菌感染 是单核细胞增多为主的化脓性脑膜炎； 侵犯免疫缺陷性人群； 病情非常重； 易培养（血&脑脊液）； 治疗首选氨苄青霉素+庆大霉素3. 化脓性脑膜炎 病原体：脑膜炎双球菌，为G-球菌。C群致病力最强。 流行病学：a) 传染源为病人及慢性带菌者；b) 传播途径为经飞沫传播；c) 易感人群为儿童和青少年；d) 流行季节：11月份开始上升；2-4月份为发病高峰； 临床表现：a) 普通型；暴发型（常于24小时内死亡）；慢性脑膜炎球菌败血症（迁延数月，易患心内膜炎）b) 潜伏期（上呼吸道感染期，2-3天）败血症期（瘀点瘀斑）脑膜炎期（脑膜刺激征）c) 并发症：关节炎、心包炎、心肌炎、睾
8、丸炎；d) 后遗症：脑积水、颅神经麻痹； 治疗：a) 病例隔离与报告；b) 支持与对症：休息、鼻饲、体位、氧疗；降颅压；c) 抗生素：大剂量青霉素、头孢曲松、氯霉素；4. 乙脑 单股RNA，嗜神经性，经蚊虫传播；人畜共患自然疫源性疾病；季节性和区域性 潜伏期：多10-14天 典型临床表现：a) 初期：1-3d。起病急，在1-2日内体温达39-40；头痛、恶心和呕吐；嗜睡或精神倦怠；可有颈强直及抽搐；非特异性症状为主；发热，头痛，嗜睡，颈项强直b) 极期：4-10d。脑实质受累。高热、意识障碍、抽搐、惊厥、呼吸衰竭、脑水肿、颅内压升高、循环衰竭；c) 恢复期：2w-6md) 后遗症期：6m以后。
9、多达70重症患者可终生留有神经、精神症状（可有帕金森、肢体瘫痪、智力障碍和精神异常等） 并发症：多为继发细菌感染；支气管肺炎；肺不张；败血症；尿路感染；褥疮；GIB Lab test:特异性IgM抗体检查； 治疗：对症支持为主；预防并发症；把好三关：高热；抽搐（脱水、镇静）；呼吸衰竭。 预防重要：疫苗；灭蚊。5. 单纯疱疹病毒（易侵犯颞叶，有精神症状；阿昔洛韦+激素及时治疗可改善预后）6. 结核性脑膜炎 临床表现：a) 全身症状：多数起病缓慢，前驱症状通常表现为疲乏、嗜睡、低热及间歇性头痛等b) CNS症状：之后23周内逐渐头痛加剧，体温升高至39左右，多伴呕吐及意识障碍c) 体征：有明显脑膜
10、刺激征，多数有颅N麻痹的表现（视N、动眼N、面N、外展N），病情严重者可表现为去大脑强直。 预后：a) 后遗症（脑积水、视力降低或失明、认知力下降、偏瘫、癫痫发作及精神障碍等）；b) 起病后6周中未治者病死率高 CSF：CSF抗酸染色阳性率90%（测的是抗原。） 预后：病死率为2530%；复发率为2025%；约40%留有神经系统后遗症 治疗：a) 两性霉素B+5-氟胞嘧啶（有协同作用）。开始可以加氟康唑，开始序贯治疗也可以用氟康唑（可以口服）b) 两性霉素B：真菌细胞膜里的麦角固醇结合。c) 两性霉素B副作用：寒战高烧（用之前给对症药物：NSAIDS、小剂量激素）；血栓性静脉炎：中心静脉或PI
11、CC；严重的低钾血症；肾功能损害；血液系统（血小板下降；溶血性贫血；白细胞下降）；肝功能损害（较小）；大剂量对心脏有毒性反应。d) 用法：用5%的糖配，输液时间长，大于6小时；需要避光；剂量：0.5-0.7mg/kg；e) 停药原则：退热、培养阴性6周病毒性肝炎1. 老师说不会单独考，合并有肝炎的时候可能会问到2. 证实的肝炎病毒：甲、乙、丙、丁、戊，EB、CMV有嗜肝性，仍以全身感染为主甲、戊乙、丙、丁粪口传播血液、母婴、性传播（乙肝感染的人多，密切接触可能会传播）只会引起急性肝炎有急、慢性患者和病毒携带者 肝炎的急慢性以6m分界 肝炎主要是消化道症状-肝区痛、肝大、肝功受损（发热只会是最初
12、或者很轻，不会FUO） 确诊靠查抗体（HAV-IgM,HEV-IgM） 乙、丙肝易慢性化（丙肝更容易），与初感的年龄有关，越小越易慢性化，所以做母婴阻断、新生儿疫苗很有必要3. 乙肝 各临床类型：a) 慢性乙型肝炎: 慢性肝炎澳抗阳性或HBV-DNA阳性，且超过6个月（不是所有慢性感染的都是慢性肝炎）。分为HBeAg(+)和HBeAg(-)b) 肝炎后肝硬化c) 携带者：HBsAg阳性或HBV-DNA阳性，但肝功正常，肝脏组织病理学基本正常d) 隐匿性(很少见)：HBcAg(+)或血（肝）中有病毒DNA 病原学检测a) 乙肝五项 HBsAg提示现正感染（不是病毒复制的直接标志） HBsAb是保
13、护性抗体，表示对HBV有免疫力（见于疫苗接种后、过去感染、乙肝恢复期） HBeAg代表病毒活跃复制 HBsAb出现而HBeAg消失（血清转换）表示病毒复制减弱或没有（传染力降低） HBcAb：IgG与既往感染有关，IgM与近期感染有关（我们医院测IgG） 大三阳：HBsAg、HBeAg、HBcAb。小三阳：HBsAg、HBeAb、HBcAbb) HBV-DNA病毒在血中复制 其他检查：a) 肝功是否有炎症反应b) 肝病理检测有助于判断炎症坏死、纤维化程度c) 影像学：BUS、CTd) 定期复查AFP（无肝硬化每6m复查一次，有肝硬化每3m） 慢性乙型肝炎治疗：清除病毒，抑制恶化进展、改善肝功（
14、要求逐步递减）a) 非所有病人适合抗病毒，有条件 有病毒：HBeAg阳性要求病毒载量105/ml，阴性者104 肝脏有炎症反应（代表进入免疫清除期，抗病毒治疗有推动的作用）:转氨酶（ALT）正常上限的2倍以上，干扰素治疗需小于10倍 or 肝穿组织病理学达一定标准b) 干扰素 优点：免疫调节（使HBeAg或HBsAg血清转换的概率增高） 缺点：副作用多-流感样反应（打针后发热、寒战）、血象异常（粒缺或PLT下降）、治疗初期可能肝功恶化、抑郁症、诱发自身免疫疾病（如甲状腺炎、出现自身抗体等） 疗程1年c) 核苷类似物 优点：口服，副作用少 缺点：无固定疗程，有耐药问题4. 丙肝 RNA病毒，又不是逆转录，不会整合到肝细胞（乙肝是DNA病
