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1、小儿惊厥病例分析,病历介绍,女,2岁 主因“间断咳嗽3天,发热1天伴抽搐2次”入院。 现病史: 患儿于入院前3天出现流涕、轻咳,家长自服“小儿感冒冲剂”,流涕消失,咳嗽略有加重,有痰,入院前2天加服“儿童咳液”好转不明显,入院前1天出现发热,最高体温39.1,口服“泰诺林”体温下降不明显,并于入院前6小时抽搐1次,表现为双眼上吊,咬牙,颜面口唇发绀,四肢发硬抖动,呼之不应,持续约2分钟缓解,缓解后入睡,醒后精神反应稍弱,间隔4小时后再次如上抽搐1次,抽后体温38.8,急来我院,以“发热抽搐原因待查”收入院。 患儿病以来精神稍弱,进食少,无呕吐,睡眠好,二便正常。,围生期:G1P1,足月顺产,生
2、后哭声响亮,无患病及抢救史。新生儿期黄疸不重。 生长发育史:无特殊,智力体力发育同正常同龄儿童。 既往史:8月至1岁8月共有3次热性惊厥,抽时体温38.5以上,1-3分钟缓解。平时脾气大,有情绪诱因时大哭后有呼吸暂停,颜面发绀,头后仰,四肢发硬现象,数秒-半分钟缓解。 家族史:舅舅、父亲年幼时有热性惊厥史,堂哥有“癫痫”,现服药治疗。,入院查体:,T 38.2,R 30次/分,P 120次/分。神志清,精神稍弱,热面容,抱入病房,查体欠合作。全身皮肤未见异常,浅表淋巴结未及。面纹对称,眼球运动灵活到位,咽红,扁桃腺不大。颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。呼吸促,口周稍青,未见鼻扇及三凹征,双肺呼
3、吸音粗重,闻及少量痰鸣音及细湿罗音。心音有力,律齐,心前区未闻及杂音。腹软,肝脾不大。四肢活动无异常,肌力肌张力正常,生理反射正常引出,病理反射阴性,脑膜刺激征阴性。 辅助检查: 血常规:WBC 11.6*109/L, N62%, L37%,M 1%,Hb 124g/L,Plt 193*109/L 胸正位片:双肺纹理粗多,右下肺少许片影,心影不大。,提问1,本病例特点? 2岁幼童 急性发病 咳嗽3天,2天后高热抽搐,为全面性发作,共两次,间期精神反应可,无呕吐。 查体: T 38.2,神志清,精神稍弱,咽红,呼吸促, R 30次/分,口周稍青,双肺呼吸音粗重,闻及少量痰鸣音及细湿罗音。心腹查体
4、无异常,神经系统查体未见异常体征。 既往:有发热惊厥史 有癫痫及热性惊厥家族史 辅助检查:血常规:白细胞增高,分类以中性细胞为主;胸片提示双肺纹理粗重,右下肺少许片影。,提问2,本病例初步诊断? 发热抽搐原因待查 支气管肺炎,提问3:关于本患儿惊厥的主要病因考虑有哪些?,中毒性脑病 支持点: 患儿于呼吸道症状加重期出现惊厥症状 查体:精神稍弱,呼吸促,口周稍青,双肺闻及少量痰鸣音及细湿罗音。 辅助检查:血象高,中性分类为主;胸片提示肺炎改变。 不支持点: 病情极期无呕吐、惊厥间期无精神烦躁等颅压增高表现。 查体:精神稍弱,余神经系统未见异常体征。 进一步鉴别检查 脑脊液检查,中毒性脑病,是儿童
5、时期比较常见的一种中枢神经系统病变 表现类似脑炎 与感染中毒及过敏有关,而非病原体直接侵入脑组织。 临床表现:在原发病的过程中,突然出现的中枢神经系统症状。原发病常为败血症、中毒性菌痢等。 病理改变脑实质有充血、水肿、广泛的小出血点,少数病例有脑小血管损害,无明显炎病表现。 神经系统无定位症状。 脑脊液:压力稍高,有时蛋白稍增高,提问3:关于本患儿惊厥的主要病因考虑有哪些?,中枢神经系统感染 支持点: 表现为发热抽搐 查体:精神稍弱 不支持点: 惊厥间期无明显烦躁或嗜睡、呕吐症状 查体除精神稍弱外,无明确神经系统阳性体征 既往有热性惊厥史 进一步检查 脑脊液检查 头影像学检查,提问3:关于本患
6、儿惊厥的主要病因考虑有哪些?,高热惊厥 支持点: 既往有热性惊厥史 有热性惊厥家族史 本次于高热时出现惊厥,间期精神反应尚可,不伴有颅高压症状 查体:脑膜刺激征阴性 不支持点: 惊厥间期精神稍弱 进一步检查: 头影像学 脑电图,提问3:关于本患儿惊厥的主要病因考虑有哪些?,感染诱发癫痫发作 支持点: 有癫痫家族史 感染诱发多次惊厥发作 查体未见明确神经系统阳性体征 进一步检查: 脑电图,提问4:为进一步明确惊厥诊断,需要完善那些化验检查?所做检查目的?,血液生化检查 目的:了解有无电解质失衡及其他代谢异常导致惊厥发作。 结果:血糖、血氨、电解质、肝肾功能正常 头部影像学检查 目的:了解有无先天
7、脑发育异常、感染性疾病导致惊厥发作。 头MRI:脑内结构未见明确异常,脑实质未见异常信号,双侧海马对称。,提问4:为进一步明确惊厥诊断,需要完善那些化验检查?所做检查目的?,脑脊液检查 目的:除外神经系统感染性疾病 结果: 常规:外观清亮,细胞数10*106/L,N46%,L54% 生化:糖8.6mM/L,氯化物116mM/L,蛋白0.4g/L 病毒抗体检测:HSV-IgM, EB-IgM, CMV-IgM,Cox-IgM均阴性 脑电图检查 目的:协诊是否存在癫痫 结果: 入院常规EEG:背景活动慢波增多,余未见异常。 体温正常后2周常规EEG:睡眠期双侧额、顶散在中高波幅尖波。,目前诊断:,
8、热性惊厥 支气管肺炎,提问5:热性惊厥的分型原则是什么?本患儿分型?,热性惊厥简单型和复杂型的鉴别 首次发作年龄:6月-5岁? 惊厥发生时间:发热24小时之内? 惊厥时体温:38.5以上? 惊厥持续时间:15分钟以内? 惊厥频率:?次/1次热程或?次/年 惊厥时表现:全面或局部? 神经系统查体:有无阳性体征? 体温正常2周后脑电图:是否有痫样放电? 本患儿分型? 高热惊厥复杂型,提问6:热性惊厥和癫痫的关系是怎样的?,热性惊厥具有显著的遗传倾向,并与癫痫有共同的遗传因素。 一般人群的癫痫发生率:0.3%-0.5% 热性惊厥患者约2-10%发展为癫痫,提问:热性惊厥发展为癫痫的高危因素是什么?,
9、高危因素: 神经发育异常 复杂热性惊厥 具备1项者,其癫痫发生率为6%-8% 2项者为17%-20% 3项者达50% 癫痫家族史 热性惊厥发作时发热持续时间:越短危险性越高 有统计显示无上述任何危险因素者7岁时癫痫发生率为1%;具一项危险因素者为2%;具2 项-3项危险因素者达10%。,提问7:惊厥、痫样发作与癫痫的关系如何?,惊厥(convulsion)是由于多种原因使大脑神经元暂时性功能紊乱的一种表现,发作时全身或局部骨骼肌群突然不自主收缩(阵挛、强直、强直阵挛等),常伴有不同程度的意识障碍。 癫痫(epilepsy)是多种原因所致的慢性脑功能异常综合征。由于大脑反复性、阵发性的异常放电,
10、导致临床上重复出现的临床发作。因此,癫痫具备反复发作性,短暂性,刻板性和多样性的基本特征。,痫样发作(epileptic seizure,seizure, attack) 是癫痫的症侯,是由于大脑过度或同步神经元异常放电引起的一过性体征或/和症状,大脑放电部位和皮层结构特点决定临床发作的表现。 痫样发作包括惊厥和非惊厥性发作 只有长期、反复的痫样发作才能诊断为癫痫。,抽搐、惊厥、痫样发作与癫痫的关系,痫性发作,癫痫,非惊厥发作,抽搐,惊厥发作,提问8:惊厥与类惊厥发作如何鉴别?,提问9:本患儿如入院后再次惊厥,如何处理?如何用药?,一般处理: 去枕平卧通畅气道 患儿有肺炎,注意痰堵必要时吸痰 口腔放置压舌板防咬伤 止惊:按压人中 必要时紧急用药: 有静脉通道:安定3-6mg/次静脉缓慢推注,速度为1mg/分,注意呼吸、脉搏和血压 无静脉通道: 10%水合氯醛6ml+6ml生理盐水灌肠 苯巴比妥60mg肌肉注射,提问9:本患儿如入院后再次惊厥,如何处理?如何用药?,对症处理: 发热:降温 惊厥时间较长吸氧,静点甘露醇,补液 长期用药:丙戊酸钠糖浆2ml, q8h口服,提问10:出院时应交待那些注意事项?,注意预防感染,及时降温 服药注意事项: 按时规律服药,切勿自行减药、换药及停药,注意不要漏服药物 药物用量准确 定期神经科门诊随诊 注意药物相互反应,