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1、2016 ATA 甲亢指南亮点解读,2,过去二十年，美国共发布了4版甲亢/甲状腺毒症相关指南,1. Singer PA, et al.JAMA. 1995 Mar 8;273(10):808-12.; 2. Baskin HJ, et al. Endocr Pract. 2002 Nov;8(6):457-469.; 3. Bahn RS, et al. Thyroid. 2011 Jun;21(6):593-646.; 4. Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421.,ATA=美国甲状腺学会; AACE=美国临床内分泌医师协会,3,与
2、2011版指南相比，2016新版指南增加了推荐及证据数量,2011 ATA 21(6):593-646.; 2.Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421.,推荐数量,引用参考文献,2011版1,2016版2,100个,358个,124个,678个,4,2016版指南提出以患者为中心的最佳诊治策略的核心理念,“一旦诊断确立，负责治疗的医生和患者应当就每一种治疗选择进行开诚布公的讨论，包括治疗方法是否容易获得、获益、疾病恢复的速度、缺点、可能的副作用，以及治疗的花费。 基于这些详细的分析和讨论，医生根据最佳的临床判断做出推荐，患者结合个人价
3、值观和喜好，做出最终的决定。”,Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421.,5,主要内容,以患者为中心的最佳诊治策略,Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421.,疾病评估,治疗方案选择,6,全面评估GD的严重程度,Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421.,FT3=游离三碘甲腺原氨酸; FT4=游离甲状腺激素,7,生化学评估,TSH0.01mU/L,T3型甲亢：血清T3 而TT4和FT4正常，常在疾病早期 临床型甲亢：TT
4、3、FT3和FT4升高，甲亢表现明显 亚临床型甲亢：T3、T4正常，可有或无甲亢表现,TSH 正常,甲功正常的高甲状腺激素血症： TBG功能紊乱导致血清TT4 (通常TT3 ， TBG )而 无甲亢表现 影响T4向T3转化的药物或状况，如胺碘酮、高剂量心得安、极高海拔、滥用安非他明等,TSH 正常或升高,FT4 时需进一步排除“甲功正常的高甲状腺激素血症”后，需考虑TSH介导的甲亢，如垂体瘤 甲状腺激素抵抗：编码甲状腺激素受体基因突变，导致垂体及周围组织对甲状腺激素抵抗或不敏感(通常FT4 , TT3 ),Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):134
5、3-421.,TSH=促甲状腺激素; T3=三碘甲腺原氨酸; FT4=游离甲状腺激素; TT4=总甲状腺激素; TT3=总三碘甲腺原氨酸; TBG=甲状腺结合球蛋白,8,基于目前研究显示，TRAb检测方法的敏感性和特异性可分别达到97%和99%,Tozzoli R,et al. Autoimmun Rev, 2012,12:107113.,意大利一项荟萃分析，利用MEDLINE数据库，纳入1990至2012年关于GD患者TRAb测定的相关文献，评估TRAb第3代免疫测定法在GD诊断中的敏感性和特异性。,9,TRAb的应用使GD诊断成本降低47%，平均诊断时间增快46%,Amy McKee, e
6、t al. Am J Manag Care. 2012, 18:e114.,GD=Graves病；TSI：促甲状腺激素免疫球蛋白,美国一项研究，建立以证据为基础的经济学模式，评估TSI（TRAb）应用在GD诊断中的成本，及对诊断时间的影响,10,由此，TRAb检测在疾病评估中的应用得到扩展,用于支持Graves病诊断,评估ATD的治疗 是否需要停药,评估胎儿/新生儿 Graves病甲亢的风险,Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421,11,2016版指南新增TRAb测定用于病因诊断,2016 ATA指南建议对可能患GD的人群(对称性甲状
7、腺肿大、中重度甲亢或新发眼病)开始便行TRAb测定，更划算、方便，同时还可避免放射性碘暴露。 更加依赖抗体试验,1. Bahn RS, et al. Thyroid. 2011 Jun;21(6):593-646.; 2.Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421.,TRAb=促甲状腺受体抗体; TMNG=毒性多结节性甲状腺肿; TA=毒性腺瘤; GD=Graves病,12,2016版指南强烈建议TRAb作为患者是否停药的预测指标,TRAb经治疗12-18月后转阴、甲状腺功能恢复,可以考虑停药,继续ATD治疗或调整为放射碘治疗、甲状腺切除
8、术,1. Bahn RS, et al. Thyroid. 2011 Jun;21(6):593-646.; 2.Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421.,TRAb=促甲状腺素受体抗体,TRAb持续阳性,13,研究显示，停药时TRAb水平与甲亢复发相关,Carella C, et al. Thyroid, 2006, 16:295302.,意大利一项研究，回顾性分析58例接受MMI治疗的GD患者，评估18个月治疗停药后TRAb水平与预后的关系。结果显示甲亢复发的发生率及甲亢复发时间均与停药时TRAb水平有关,14,TRAb阴性的患者，
9、停药后复发率更低,Laurberg P et al. Eur J Endocrinol 2008;158:69-75,2008年Peter Laurberg等发表的一项研究，共纳入179例新诊断GD患者，年龄在20-55岁，随机分入抗甲状腺激素药物治疗组、甲状腺切除术治疗组和放射性碘治疗组(年龄35岁)，在适当时机予左甲状腺素钠以维持甲功正常。抗甲状腺药物治疗在18个月后停用。从治疗起始前到治疗5年后监测血清TRAb水平，评估不同治疗方法对TRAb的影响。,甲亢复发组与甲功正常组在药物治疗18个月中TRAb的变化,#指125I标记TSH 结合的抑制百分比,15,2016版指南强烈建议应重视GD
10、患者妊娠期的TRAb监测,1. Bahn RS, et al. Thyroid. 2011 Jun;21(6):593-646.; 2.Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421.; 3. Polak M, et al. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2004, 18:289302.; 4.Donnelly MA,et al. Obstet Gynecol, 2015, 125:10591062.,16,主要内容,以患者为中心的最佳诊治策略,Ross DS, et al. Thyroid. 2
11、016 Oct;26(10):1343-421.,疾病评估,治疗方案选择,17,加强与GD患者沟通以更好选择个体化治疗方案,Brito JP et al. Thyroid 25 (11):1191, 2015,美国Juan P. Brito等发表的一项研究，纳入68例GD患者，其中37例患者分入传统医疗组(UC组)，31例患者进入GD治疗决策工具组(GD Choice)，两组基线情况相似，治疗讨论时长相似，在他们就诊时获得治疗选择方面的知识相似，除此之外，GD治疗决策组组了解更多关于GD治疗方面各种考虑、治疗相关并发症、治疗方案对患者的影响等信息。评估两组对患者临床治疗决策的参与和医生对治疗决
12、策分享的影响。 从上图可知，与传统医疗组比，GD治疗决策组更多获取到关于手术永久性瘢痕、术后何时症状可消失、手术后声嘶的可能性、治疗花费等信息。,18,根据患者不同临床特点选择不同治疗方案,=优选的治疗；=可接受的治疗；！=谨慎使用；-=非一线治疗但根据具体临床情况可接受的治疗；X=禁忌 a 妊娠6个月内；b 根据GO的活动程度及其他风险因素确定,Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421,19,甲亢治疗方案的选择具有地区特点,1. Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421.; 2
13、. Burch HB, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97:4549-58.; 3. Wartofsky L, et al. Thyroid. 1991;1(2):129-35.; 4. Abraham-Nordling M, et al. Thyroid. 2005; 15(11):1279-86.,ATD=抗甲状腺药物; GD=Graves病; RAI=放射性碘,20,以患者为中心，不同甲亢治疗方案的评价,Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421,需频繁监测甲功 ATD的潜在副作用 疾病
14、复发的可能,非破坏性治疗 药源性甲减可逆 可避免手术风险和辐射暴露,手术治疗,ATDs治疗,RAI=放射性碘; ATDs=抗甲状腺药物; TH=甲状腺激素,RAI治疗,21,ATDs的适应证与禁忌,1. Bahn RS, et al. Thyroid. 2011 Jun;21(6):593-646.; 2.Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421.,TRAb=促甲状腺受体抗体,ATDs治疗,适应证,2011版,22,ATD治疗的每一个Graves病患者均应使用MMI进行治疗。 除了在妊娠早期、甲亢危象、对MMI治疗不敏感同时又拒绝RAI
15、或手术治疗的患者推荐选用PTU外。,强烈推荐,2016版指南强化了甲巯咪唑用于治疗GD的推荐,Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421.,ATD=抗甲状腺药物; RAI=放射性碘; GD=Graves病; MMI=甲巯咪唑; PTU=丙硫氧嘧啶,23,2016版指南推荐ATD治疗GD的剂量，并需结合患者具体情况而定,PTU作用时间较短，根据甲亢的严重程度，常需每天2到3次给药,Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421.,PTU=丙硫氧嘧啶; MMI=甲巯咪唑; FT4=游离甲状腺
16、激素,初始MMI治疗，根据FT4水平决定起始剂量：,初始剂量：,5-10 mg,10-20 mg,30-40 mg,减量至维持剂量： 510 mg/天,甲功恢复正常,FT4水平,具体治疗方案应根据患者具体情况确定，应综合考虑患者症状、甲状腺大小及血清T3水平等因素,24,应用MMI一个足疗程后仍为甲亢时，应考虑RAI或甲状腺切除术。对尚未恢复且倾向ATD治疗的患者可继续小剂量MMI治疗12-18个月以上。,首选MMI治疗GD时，治疗疗程约12-18个月，当TSH及TRAb正常时可考虑停药。,2016版指南推荐ATD治疗GD的疗程可结合病情和患者意愿延长,强烈推荐,弱推荐,Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421.,ATD=抗甲状腺药物; MMI=甲巯咪唑; TSH=促甲状腺激素; GD=Graves病; TRAb=促甲状腺受体抗体; RAI=放射性碘,25,ATD长期治疗的有效性在不同人群中得到验证,欧洲,ATD治疗5-6年后
