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1、湖南省自主创新产品认定申请表 作者： 日期：2 附件2：湖南省自主创新产品认定申请表产品名称A01产品型号A02产品品牌A03申报单位名称A04（公章）单位法人代表A05（签章）单位所在地区A06 （市、州）单位详细地址A07邮政编码A08联 系 人A08联系电话A09填表日期A10： 年 月 日湖南省科学技术厅制填表说明1、申报表必须由单位法定代表人（或委托授权人）签字，并加盖单位公章。申报单位名称必须与单位公章一致。2、请按要求逐项填写申报表，包括填空（文字或数字）和选项。请将符合条件的选项代码填写在相应空格内。3、单位详细地址务必写明省市县（区）以及具体的街道、门牌号等信息。4、申报单位
2、应如实填写各项内容，应保证产品知识产权等方面的有关材料的真实性。由此可能引起的法律纠纷，由申报单位负责。5、申报表用A4纸打印（允许表格跨页），与附加材料一起装订成册。6、产品申报要求：申报产品应能够体现申报单位当前核心技术水平、自主创新能力，在所属产业、技术领域具有重要作用和影响；产品名称、品牌、型号应分别填写，且简洁、清晰、规范。每一个产品只能申报一个型号，型号中不出现“系列”、“系列产品”等词语；同一系列不同型号的产品应逐一申报。产品名称应用中文，名称中尽量不出现英文词组或缩写；名称中不出现“系列”、“系列产品”等词语。例如，“超临界600MW中间再热，单轴，三缸四排汽凝汽式汽轮机”名称
3、繁琐，可简化规范为“超临界600兆瓦凝汽式汽轮机”。一、单位基本情况单位名称A03组织机构代码B01单位登记注册类型代码B02（填代码）注册资本（金）B03 万元（人民币）单位登记注册时间B04法定代表人A04国籍B05单位总人数B061 人其中：研发（R&D）人员数B062 人主要经济指标及研发投入（万元）营业收入B071利润总额B072资产总额B073投入R&D经费B0742009年股权结构B08请注明当前中方、外方所占股份情况，第一大股东名称及其股权比例等。单位简介B09（限500字）注：“B02单位登记注册类型”及其代码为：内资企业110国有企业150有限责任公司120集体企业160股
4、份有限公司130股份合作企业170私营企业140联营企业190其他企业港、澳、台商投资企业210合资经营企业（港或澳、台资）230港、澳、台商独资经营企业220合作经营企业（港或澳、台资）240港、澳、台商投资股份有限公司外商投资企业310中外合资经营企业330外资企业320中外合作经营企业340外商投资股份有限公司事业单位410高等院校420科研院所二、产品基本情况产品名称A01产品型号A02产品技术领域C01A电子信息 B先进制造 C 新材料D现代农业 E生物医药与医疗器械 F现代交通G新能源与节能 H资源与环境保护 I其他产品主要性能与配置C02（限500字）产品功能与用途C03（限50
5、0字）三、产品自主知识产权情况注：如果产品研发中形成了多项知识产权，请复制下表逐项填写能表明该产品核心技术的知识产权。每项知识产权务必附上证书复印件，对于专利，仅填写已经授权的发明专利。序号D011知识产权形式D02A.授权发明专利 B.授权实用新型专利C.计算机软件著作权登记证书 D.集成电路布图设计登记证书E.植物新品种 知识产权名称D03登记号D04权利人D05批准时间D06授权国别D07权益情况代码D08A.本单位主导或独立开发，拥有全部所有权B.本单位与国内单位或公民合作开发，联合拥有所有权C.由国内单位或公民技术转让，本单位拥有全部所有权D.由国内单位或公民技术许可，本单位拥有使用
6、权，但无所有权E.其他，请具体说明D09:_是否存在知识产权方面的纠纷D09A是 B否四、产品自主品牌情况商标中文名称E01商标英文名称E02商标所有权人E03商标注册日期E04专用权期限E05至商标注册国别E06商标注册号E07商标所有权获得途径E08A.本单位申请获得 B.从国内单位或公民购买获得 C.其他产品品牌自主性评述E09请说明本单位拥有产品品牌的自主程度、商标初始注册国别等（限500字）五、产品创新性及技术水平产品创新内容F01(可多选)A掌握产品生产的核心技术和关键工艺B应用新技术原理、新设计构思，在结构、材质、工艺等方面对原有产品有根本性改进，显著提高了产品性能C在国内外率先
7、提出技术标准(请附详表说明)附表：在国内外率先提出的技术标准序号标准名称F011采纳部门F012采纳时间F013标准号F0141234产品创新性F02A国内首创 B重大改进 C较大改进产品创新类型 F03A原始创新 B集成创新 C引进消化吸收再创新产品技术先进性F04(可多选)A产品整体技术水平国际领先B产品某项核心技术国际领先C产品技术达到国际同类产品水平D产品性价比具有一定国际竞争力产品开发形式F05A合作开发 B独立开发 C引进消化吸收 D其他产品采标F06A国际标准 B国家标准 C企业标准 D其他产品创新性及技术水平评述F07请简述本产品创新内容，核心技术以及主要采用标准。并与国内外同
8、类典型产品进行比较，说明本产品的创新性及技术水平(限500字)产品是否必须经过特殊行业许可或强制性认证F08A是 B否 若选A，务必在下表中说明。F08产品通过的国内外权威部门认可的各类检测、认证、许可情况(可视情况自行添加表格行，不超过10项)序号检测/认证/许可名称F081检测/认证/许可部门F082时间F083有效期(何年月-何年月)F0841(YYYYMM)(YYYYMM-YYYYMM)23F09 产品技术研发已获国家级、省级、市级科技计划资助情况(可视情况自行添加表格行，不超过10项)序号资助部门F091资助时间F092资助计划名称F093项目名称F094项目编号F095123F10
9、 产品研发获得国家级、省部级、市级奖励情况(可视情况自行添加表格行，不超过10项)序号获奖时间F101获奖成果名称F102获奖类别F103123六、产品经济、社会效益和市场前景产品成熟度G01A产品样机（样品） B小批量生产 C批量（规模）生产 D其他投放市场情况G02A未投放市场 B已投放市场，投放时间G021 年度能否替代进口G03A能 B否产品已实现经济效益G04年度销售数量G041计量单位G042销售额(万元)G043出口创汇额(万美元)G0442008年2009年产品预计今后经济效益G05年度销售数量G051计量单位G052销售额(万元)G053出口创汇额(万美元)G0542010年
10、2011年产品市场前景评述G06请简述本产品是否符合国家产业和技术政策方向、在本行业中的位置、对本行业或相关行业发展的作用，并对产品市场前景进行分析(限500字)产品及其生产环保、节能降耗减排等情况产品及其生产环保情况G07A已达标 B未达标 C不涉及环保问题是否为节能、降耗、减排产品G08A是 B否生产工艺流程是否节能、降耗、减排G09A是 B否产品在环保和节能、降耗、减排方面发挥的作用G10请简述：本产品在生产过程中节能、降耗、减排，环保达标、清洁生产情况，及所采用的标准；本产品在环境保护和节能、降耗方面发挥的作用和效果(限500字)七、参与政府采购情况产品目前是否属于政府采购品目分类H01A是B否是否入选节能产品政府采购清单(财政部、发改委)H03A是B否入选批次H031节字标志认证证书编号H032有效截止日期H033(YYYY-MM-DD)是否入选环境标志产品政府采购清单(财政部、环保部)H04A是B否产品类别及执行标准H041中国环境标志认证证书编号H042有效截止日期H043(YYYY-MM-DD)产品参与政府采购情况介绍H05请介绍产品近3年来参与各级政府采购的中标、采购额度、占产品销售额份额等情况八、其他信息单位承诺
