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1、经尿道前列腺电切术麻醉的相关问题及解答,病史摘要,患者,男性,63岁,68Kg,171cm,因尿频、尿急、尿痛5年,以前列腺增生症(度)收入院。拟行经尿道前列腺电切术(TURP)。戒烟10年,戒酒5年,无高血压、冠心病史。入院血压110/76mmHg,ECG正常,实验室检查:血小板60 x109/L,余无殊。,什么是良性前列腺增生症(BPH)?,前列腺是男性特有的生殖器官,位于骨盆腔内,包绕在男性尿道的起始部。 从4550岁开始,前列腺开始退化,但位于尿道周围的腺体开始良性腺瘤样增生,导致不同程度的膀胱流出道梗阻。,TURP术如何进行,TURP是用高频电刀经尿道将肥大的前列腺或前列腺肿瘤切除的
2、一种手术 具有侵袭性小,出血少,时间短,全部或部分保留性功能及恢复快的优点 以逐步取代经腹切除的传统术式成为金标准 术中需用不含电解质的透明液体做膀胱灌洗并持续冲洗,TURP手术患者的病情特点,多为高龄患者 常合并高血压、心血管病、糖尿病、COPD等,对麻醉和手术的耐受性差 术中膀胱内大量灌洗,失血量较难估计,灌洗液将进入血液循环 截石位对呼吸、循环功能有一定影响,TURP手术患者的病情特点,本例患者血小板减少,凝血功能正常,追问病史无自发出血、外伤后凝血延迟等现象,手术按计划进行,如何选择麻醉方法,硬膜外麻醉 腰硬联合麻醉 蛛网膜下腔麻醉 喉罩全麻 气管插管全身麻醉,椎管内麻醉的优点,有利于
3、及早发现TURP综合征及其他并发症的症状 可进行术后PCEA镇痛,能抑制术后膀胱痉挛,减少出血,促使早期下床活动,有助于预防术后下肢深静脉血栓形成 与插管全麻比较,可大大减少术后肺部并发症的发生 神经支配:尿道、前列腺、膀胱颈S2-S3, 膀胱T10-T12,如何选择麻醉方法,患者要求或禁忌椎管内麻醉时采用全身麻醉,可选择喉罩、气管插管下进行 本例患者血小板减少,选择了喉罩麻醉,效果满意,为什么术中持续滴注3%NaCl溶液?,目的是为了治疗和预防TURP综合征的低钠血症,此方法存在一定争议,但大多数学者支持其使用,什么是TURP综合征?,TURP综合征发生率为729% 严重的TURP综合征死亡
4、率可达50% 其发病机制主要是电切时前列腺包膜静脉开放,灌洗液迅速、大量进入循环 其进入量及速度与静脉开放的数量、灌洗液的压力及手术时间的长短等密切相关,TURP综合征的主要病理生理基础,大量灌洗液短时间内吸收进入血液循环,引起: 循环超负荷(2L) 水中毒 低钠血症,TURP综合征的临床表现,初期表现为血压高(收缩压、舒张压均升高),中心静脉压升高及心动过缓,后期血压下降 清醒患者出现烦躁不安、意识障碍、恶心呕吐、头痛、视力模糊、呼吸急促等脑水肿症状 肺水肿时出现呼吸困难、呼吸急促和发绀缺氧,TURP综合征的临床表现,血钠降低,血钠是一项重要诊断指标 当血钠下降至120mmol/L时,表现为
5、烦躁和神志恍惚 血钠低于110mmol/L时可发生抽搐和知觉丧失,休克,甚至心搏骤停而死亡,TURP综合征的预防,采用低压灌洗 1.灌洗液吊瓶的高度:瓶底和患者心脏的距离保持在6070cm 2.术中经常排空膀胱,防止膀胱过度充盈 3.必要时作耻骨上膀胱穿刺造瘘,采用持续灌洗法,使膀胱始终保持较低内压,TURP综合征的预防,根据国际前列腺增生咨询委员会的建议,TURP手术应控制在1小时之内,如估计不能在1小时之内完成手术则以开放手术为安全 如发现前列腺包膜切破,尤其是切破包膜外静脉窦时应及时终止手术,并用气囊导尿管压迫。如继续手术,极易发生TURP综合征 常规吸氧,TURP综合征的治疗,一旦怀疑
6、TURP综合征,除及时测定电解质,了解血钠水平外,应立即采取下列治疗措施: 静脉注射利尿剂,如呋塞米40mg,数小时后可重复,以促使大量水分排泄,恢复正常血容量 静脉缓慢输注3%5%氯化钠溶液250500ml,并密切监测肺水肿情况,根据血钠浓度决定氯化钠用量,TURP综合征的治疗,纠正低钠目标:125130mmol/L 每升高1mmol/L Na,需要3%NaCL的量:体重Kgx0.6x2=ml数 纠钠速率:第一个24h不应超过12mmol/L 3%NaCL滴注速度:应小于100ml/h,TURP综合征的治疗,若出现肺水肿情况,应按照肺水肿治疗进行处理 面罩吸氧,若缺氧不能改善,应紧急气管插管
7、行机械通气 酌情使用洋地黄类药物,增加心肌收缩力 脑水肿,应进行脱水治疗并静脉注射地塞米松,有助于降低颅内压以减轻脑水肿 应用对肾功能无明显损害的抗生素预防感染,TURP术的其他并发症,1.血流动力方面 阻滞平面过高(超T10),会引起低血压 截石位时,下肢的抬高和灌洗液的吸收,使回心血量增加,虽有手术失血,但未必即时反应于血压的改变 截石位改平卧位时,回心血量突然减少,血压(显著)下降,TURP术的其他并发症,2.膀胱穿孔:偶见于TURP术时,膀胱颈部损伤,灌洗液进入腹腔 (1)临床表现:血压骤降、出汗、腹部膨胀、腹壁僵硬、休克 (2)处理:立即引流,TURP术的其他并发症,3.膀胱痉挛(术后):静注小量苯二氮卓类药,肌注东良胆碱,PCEA镇痛,谢谢大家!,