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1、神经症性障碍,第一节、概 述,概念的变迁-1,Willian Cullen：1769年首次提出Neurosis的概念。 Philippe Pinel ：无神经病理基础 Georget：非致死，非精神病性 JM.Charcot：催眠法治疗癔症，心因性 Sigmund Freud：焦虑分类、冲突、无意识,概念的变迁-2,ICD-9（1978）：一种非器质性精神障碍 DSM-：（1980）取消神经症。 ICD-10：保留神经症的基本框架和基本内容，神经症性障碍、分离（转换）性障碍，抑郁性神经症 CCMD-3：暂时还保留着神经症,目前的神经症性障碍,神经症性障碍为一组轻型精神障碍的总称 在临床表现、病
2、因、病程预后、治疗中具有一些共同特征,共同特征,起病常与心理社会因素有关 有一定的神经质性人格基础 症状没有相应的器质性病变基础 社会功能相对完好 自知力充分 一般无精神病性症状,起病常与心理社会因素有关,突发事件（生活事件） 感觉剥夺和社会隔离（文化休克） 与文化程度和背景有关 从事高度紧张工作的人易患 家庭支持很重要,患者病前具有某种个性特征,个性特征：内向而不稳定的（特殊人格障碍对神经症的免疫力） 不同个性特征决定着罹患某种特定神经症性障碍亚型的倾向性 艺术型-癔症 思维型-强迫症 中间型-神经衰弱 人格障碍和神经症性障碍的区别和联系,没有相应的器质性病变基础,所谓的功能性精神障碍 生物
3、精神病学取向,社会功能相对完好,个体的生存能力，学习和工作能力，人际交往能力。 相对完好 效率低 适应能力差,自知力充分,自知力完整 现实检验能力未受损,分 类,恐惧症 惊恐障碍 广泛性焦虑障碍 强迫障碍 神经衰弱 分离性障碍 躯体形式障碍 应激相关障碍,神经症诊断标准（CCMD-3）,症状标准 至少有下列1项：恐惧 强迫 惊恐 焦虑 躯体形式 疑病 神经衰弱症状； 严重标准 社会功能受损或无法摆脱的痛苦，主动求医。 病程标准 至少3个月，（惊恐障碍另有规定）。 排除标准 器质精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质，各 种精神病性障碍。,神经症性障碍等级诊断,器质性精神障碍 精神病性障碍和心境障碍
4、 神经症性障碍,第二节、惊恐障碍,概 念,急性焦虑障碍( panic disorder,PD ) 突发，不可预测，反复出现，强烈惊恐体验 伴濒死感或失控感 历时5-20分钟 情绪障碍+自主神经功能失调,特 点,常就诊于急诊内科，或心血管内科 慢性复发性 社会功能影响大 女性较多 双峰模式 有回避行为,病 因,遗传因素：与其他焦虑、抑郁、物质滥用等共病率高 神经生物学相关因素：CO2 超敏学说、r-GABA系统、NE与5-HT系统 心理社会相关因素：个体害怕潜意识的冲动影响现实生活,临床表现,特点是莫名突发惊恐、随即缓解、间歇期有预期焦虑、有回避行为 惊恐发作： 预期焦虑： 回避行为：,诊断要点
5、,以惊恐发作为主要临床症状，并伴有自主神经相关症状 1月内有数次发作，且 发作出现在没有客观危险的环境 发作不局限于已知的或可预测的情境 发作间期基本没有焦虑症状 排除其他临床问题所致的惊恐发作,鉴别诊断,排除心血管疾病 排除躯体疾病导致的惊恐发作 药物使用或精神活性物质滥用及戒断 继发于其他精神障碍：如恐惧障碍,治 疗,药物治疗 BZD+SSRIs 认知行为治疗 疾病认知 暴露 认知重组,第三节、 恐惧症,Visual Cliff,概 念,过分和不合理的惧怕某种客观事物或情境 明知不合理，但难以控制 伴有明显焦虑和自主神经紊乱 有回避行为,特 点,女性多见 社交焦虑障碍终生患病率为13.3%
6、,病 因,遗传因素 神经生物学相关因素：杏仁核体积大与社交圈大和复杂程度有关 心理社会相关因素：SAD,临床表现,1、广场恐惧症 2、社交焦虑障碍 核心症状 羞怯-回避型人格障碍-社交焦虑障碍 3、特定恐惧,诊断要点,诱发因素：无危险的情境或物体 特征性的回避 带着恐惧去忍受 确诊须符合 身-心症状须原发 特定情境,鉴别诊断,正常人的恐惧： 合理？频率程度？回避？社会功能？自主神经症状 广泛性焦虑障碍：无固定对象，常持续存在 强迫障碍：强迫意向（指向内心） 疑病障碍：得病 抑郁障碍：抑郁级别高 颞叶癫痫：恐惧无具体对象 精神分裂症：退缩，害怕是继发的,治 疗,认知行为治疗 行为治疗：系统脱敏
7、暴露疗法 药物治疗 抗抑郁药物 SSRIs 苯二氮卓类药物 -受体阻滞剂 联合治疗,第四节、 广泛性焦虑障碍(GAD),概 念,以焦虑为主要临床表现的精神障碍 不明原因提心吊胆紧张不安 自主神经功能紊乱症状 肌肉紧张 运动性不安 能认识到这种担忧是过度和不恰当的，但不能控制 慢性波动性病程 反复就医，过度检查治疗 杞人忧天,特 点,共病现象 GAD是最常见的焦虑障碍 终生患病率4%-6%,病 因,遗传因素 神经生物学相关因素： 去甲肾上腺素：NE受体抑制有明显的抗焦虑作用 心理学理论： 行为学 精神分析 童年经历,临床表现,精神性焦虑 过度担心：指向未来，漂浮性焦虑（free-floating
8、 anxiety) 预期焦虑 警觉性增高 躯体性焦虑：运动性不安 肌肉紧张 自主神经功能紊乱 其他症状 合并抑郁强迫恐惧等 共病率高 HAMA14分,诊断要点,至少数周（一般为6月以上）内的大多数时间存在焦虑的原发症状 恐慌 运动性紧张 自主神经活动亢进,鉴别诊断,躯体疾病所致焦虑 其他精神疾病所致焦虑 抑郁障碍 其他焦虑障碍： 惊恐障碍 恐惧有回避，GAD则无 精神分裂症 药源性焦虑 戒断症状，长期使用，过量使用等,治 疗,药物治疗 抗焦虑作用的抗抑郁药物 SSRIs SNRIs 其他药物：5-HT1A受体的部分激动剂 心理治疗 健康焦虑 认知行为治疗 歪曲认知 灾难化 过高负性认知,第五节
9、、 强迫障碍,概 念,来源于自我的强迫与反强迫 强烈心理冲突 没必要，违背自己意愿，但无法摆脱 反复仪式化 痛苦社会功能受损,特 点,大多起病早 终生患病率2%-3%,病 因,遗传因素：家族聚集性 神经生物学相关因素： 皮质-纹状体-丘脑-皮质环路 5-HT功能异常 心理学理论： 行为理论：条件反射 精神分析：固着 认知理论：功能失调性信念,临床表现,强迫观念（是属于自己的） 强迫思维 强迫性穷思竭虑 强迫怀疑 强迫联想（对立思维） 强迫回忆 强迫意向 强迫动作和行为 强迫检查 强迫洗涤 强迫性仪式动作 强迫询问 回避行为 其他 继发焦虑 病态的人际关系,诊断要点,连续两周中的大多数时间存在强
10、迫观念或强迫动作或并存，这些症状引起痛苦或妨碍活动 强迫症状有特点 自己的 徒劳抵制 做起来不愉快 反复出现,鉴别诊断,精神分裂症：无反强迫，无自知力 抑郁障碍：谁首发？ 恐惧症和焦虑障碍 恐惧症：客观对象 焦虑障碍（GAD）：无对象 强迫障碍：主观体验 脑器质性精神障碍：基底核病变,治 疗,药物治疗 急性期治疗：3-6月 SSRIs 巩固期与维持期治疗 1-2年 减少复发 认知行为治疗 暴露与反应预防 其他躯体治疗 难治型：ECT rTMS 等,第六节、 神经衰弱,特 点,neuro+asthenia=neurasthenia 神经系统功能性障碍 美国发明 中国兴盛 日趋势微,概 念,长期处
11、于紧张和压力下 精神易兴奋和脑力易疲劳 伴有情绪烦恼 易激惹 睡眠障碍 肌肉紧张性疼痛 无脑、躯体疾病或其他精神障碍可解释 症状迁延 波动与心理社会因素有关,ICD-10表现与诊断,或为用脑后倍感疲倦的持续而痛苦的主诉 或为轻度用力后身体虚弱与极度疲倦 的持续而痛苦的主诉 至少存在以下两条 肌肉疼痛感 头昏 紧张性头痛 睡眠紊乱 不能放松 易激惹 消化不良 任何并存的自主神经症状或抑郁症状在严重程度和持续时间方面达不到本分类系统中更为特定障碍的标准 特异性差！,治 疗,药物治疗 抗抑郁抗焦虑药 体育锻炼 劳逸结合 心理治疗,本章结束，谢谢大家！,流行病学,我国普通人群的神经症流行 病学调查 世
12、界精神卫生报告 比较流行病学,恐惧性障碍,患者对某些特殊处境、物体、或与人交往时产生异乎寻常的恐惧与紧张不安的内心体验，常伴有明显的植物神经症状，出现回避行为。明知这种反应是过分的或不合理，但反复出现，难以控制，以致影响正常活动。,病因与发病机制,遗传因素 素质因素 生理因素 社会心理因素,临床表现,场所恐惧症（agoraphobia） 社交恐惧症 (social phobia) 单一恐惧症 (specific phobia),场所恐惧症,广场、旷野、幽室、聚会（agora）恐惧症 害怕对象主要为某些特定环境，如广场、闭室、黑暗场所、拥挤的场所、 交通工具（如拥挤的船舱、火车）等。 过分担心没
13、有即刻能用的出口，担心 无法忍受将要产生的极度焦虑而回避。 最常见，占60%，女性多于男性。,社交恐惧症,社交场合（操作、书写、进食或说话、聚会等）和人际接触（赤面恐惧、对视恐惧等） 不能控制自己不合理的情感反应和回避行为 恐惧对象可以是上司、异性、未婚夫(妻)的父母、陌生人等。多发病于1730岁，男女相当。,特定恐惧症,对某一特定的物体或动物的不合理的恐惧（如昆虫、鼠、蛇、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，尖锐锋利物品或不祥物品等 ） 常始于童年起病，女性多见。 症状恒定，不泛化，如消除对某一对象恐惧之后，又出现新的恐惧对象。,诊 断,符合神经症的共同特征 以恐惧症状为主要临床相，符
14、合以下各点： 对某些客体或强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称 发作时有焦虑和自主神经症状 有反复或持续的回避行为 知道恐惧过分或不必要，但无法控制潜意识？,鉴别诊断,普通人的恐惧焦虑情绪 焦虑症 强迫症 疑病症 颞叶癫痫 ：阵发性恐惧、无具体对象,病程与预后,儿童恐惧成长后多数会缓解 特定恐惧症的预后较广泛性恐惧好,治疗与预防,行为疗法 暴露疗法，系统脱敏疗法 药物治疗 其他 预防,焦虑性障碍,以焦虑情绪为主要表现，包括广泛性焦虑和惊恐发作两种临床相 常伴有自主神经症状，肌肉紧张与运动性不安。 焦虑非实际威胁所致，程度与现实情况不相称。 生理性不适很常见，多就诊于内外各科,病因与发病机制,素
15、质因素 社会心理因素 生物学基础神经递质 NE 5-HT r-氨基酸,急性焦虑发作,惊恐发作（ panic attack） 突如其来的惊恐体验，濒死感、失控感和大祸临头感，伴严重的自主神经功能失调。 起病急骤，终止也快，数十分钟自发缓解。 担心发病时得不到帮助而不敢单独行动，回避行为，发作间隙有预期性焦虑。,慢性焦虑,广泛性焦虑(generalized anxiety) 、浮游性焦虑，焦虑症最常见的表现形式。 缓慢起病，以经常或持续存在的紧张和不安为主要临床相，伴自主神经紊乱症状与运动性不安，常合并抑郁、疲劳、强迫等症状。,急性焦虑诊断,符合神经症的共同特征 以惊恐发作为主要临床相。症状特点符
16、合下述四项： 无明显原因突然发生的强烈惊恐、伴濒死感或失控感 发作时有严重的自主神经症状 发作不可预测，发作时意识清晰，事后能回忆 每次发作短暂（一般不超过2小时），发作时明显影响日常活动。 一个月内至少发作三次，或首次发作后继发性害怕再发生焦虑持续一个月,慢性焦虑诊断,符合神经症的共同特征 以持续的广泛焦虑为主要临床相表现符合下列两项 经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆，或精神紧张 伴自主神经症状和运动性不安。,鉴别诊断,与躯体疾病伴发的焦虑症状鉴别：甲亢、冠心病、高血压、嗜铬细胞瘤、药物等。 与精神疾病伴发的焦虑症状鉴别：等级诊断原则、焦虑与抑郁共病、广泛性焦虑与神经衰弱、惊恐发作与恐惧症,预 后,预后与个体素质有关，一般数周好转，个性特殊或生活事件频发者预后差。,治 疗,心理治疗 放松疗法、认知治疗、精神分析 药物治疗 苯二氮卓类、非苯二氮卓类、受体阻滞剂、抗抑郁药,强迫症,Obsession-compulsion disorder OCD 以强迫观念、强迫冲动或强迫行为等强迫症状为主要表现的一类神经症
