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1、1,呼吸系统总论和肺部感染性疾病,皖医二附院呼吸内科 沈平,2,呼吸系统疾病总论,呼吸系统结构特点 呼吸系统疾病诊断 呼吸系统相关检查,3,一、呼吸系统结构特点,广泛的呼吸面积 与外环境接触最频繁,易受各种有害因素侵袭 多种的防御功能:物理防御、化学防御、细胞吞噬、免疫防御等 肺循环具有低压、低阻和高容的特点 两组血供:肺循环的动、静脉为气体交换的功能血管 体循环的支气管动、静脉为营养血管 肺与全身各器官的血液及淋巴循环相通 自身免疫和代谢的全身疾病都可累及肺部,4,呼吸系统疾病诊断:病史,SARS、肺结核-传染源的接触史 哮喘、过敏性肺炎-有毒物质、致敏原的接触史 慢性支气管炎-吸烟史 肺纤
2、维化-博来霉素、胺碘酮、百草枯及其他有毒化学物质的接触史 尘肺-职业史 卡氏肺孢子菌病-艾滋病、吸毒、不洁性接触史、同性恋,5,二、呼吸系统疾病诊断:临床症状,咳嗽 咳痰 咯血 呼吸困难 胸痛,6,咳嗽,急性发作咳嗽伴发热-急性喉、气管、支气管炎 反复咳嗽,冬季加重-慢支 发作性干咳,尤其夜间规律发作-咳嗽变异型哮喘 高亢的咳嗽伴呼吸困难-气道异物、占位,7,咳痰:量、色、味、粘性等,铁锈色痰-肺炎链球菌感染 大量黄脓痰-肺脓肿或支扩 红棕色胶冻样痰-肺炎克雷伯菌感染 粉红色泡沫痰-肺水肿 咖啡样痰-肺阿米巴病 脓痰有恶臭-厌氧菌感染,8,咯血及呼吸困难,咯血 痰中带血是肺结核、支扩、肺癌的常
3、见症状 呼吸困难 反复发作性呼吸困难-支气管哮喘 夜间阵发性呼吸困难-急性左心衰 慢性进行性气促-慢阻肺 急性气促伴胸痛-气胸、胸腔积液、肺炎 吸气性喘鸣音-喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞,9,胸痛,出现胸痛表明胸膜受累,咳嗽、深吸气加剧 应注意与非呼吸道疾病引起的胸痛鉴别,如心绞痛、食道、腹腔疾患 注意与肋软骨炎、肋神经炎区别,10,呼吸系统疾病诊断:体征,肺部体征与病情严重程度不平行,没有阳性体征不表示肺部没有病变,而出现阳性体征说明肺部存在病变 气管、支气管炎病变以干、湿啰音为主 大片炎变呈实变体征 胸腔积液、气胸、或肺不张可出现相应体征,11,三、呼吸系统相关检查,血液检查 痰液检
4、查 影像学检查 气管镜检查和胸腔镜 呼吸功能测定 其他,12,全胸片,13,14,15,16,17,18,急性上呼吸道感染急性气管-支气管炎,临床症状 实验室检查 治疗,19,急性上呼吸道感染,概念:急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。 全年皆可发病,但冬春季节多发。 发病无年龄、性别、职业和地区差异,但免疫功能低下者易感。 80%由病毒引起,细菌感染可直接或继发于病毒感染之后。 通过患者喷嚏、飞沫经空气传播,或患者手及污染的用具接触传染。 感染后免疫力弱而短暂,无交叉免疫,故可反复发病。,20,急性上呼吸道感染,临床表现:5种临床类型 1、普通感冒:病毒感染为主,以鼻咽部卡他症状
5、为主,表现为流泪、喷嚏、鼻塞、流涕、咽干、咽痛等,俗称“伤风”。咽部仅轻度充血,5-7天痊愈。 2、急性病毒性咽炎和喉炎:各种病毒感染为主,急性咽炎表现为咽部发痒或灼热感,咽痛不明显,咳嗽较少。急性喉炎主要表现为声音嘶哑、讲话困难、咽痛或咳嗽。查体喉部充血、水肿。,21,急性上呼吸道感染,3、疱疹性咽峡炎:常由柯萨奇病毒引起。表现为明显的咽痛、发热;体检可见咽部充血、肿胀,表面有灰白色疱疹及浅表溃疡,周围有红晕,多于夏季发作,儿童多见。 4、咽结膜热:主要病原体为腺病毒、柯萨奇病毒。临床表现为发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜充血。多于夏季通过游泳传播。 5、急性咽-扁桃体炎:多由溶血性链球菌、
6、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金葡菌等引起。毒血症状明显,咽痛明显、伴发热、畏寒,可有高热,局部体征为主,表现为咽部充血水肿,扁桃体肿大、充血,表面可有脓苔,可伴有颌下淋巴结肿大,肺部无异常。,22,急性上呼吸道感染,实验室检查: 1、血象: 病毒感染白细胞正常或偏低,淋巴细胞比例升高; 细菌感染白细胞总数及中性比例均升高。 2、病原体检查: 并发症: 鼻窦炎、中耳炎、气管支气管炎, 风湿热、肾炎, 少数病人可并发心肌炎。,23,急性上呼吸道感染,1、对症治疗:降温、补液、缓解卡他症状等。 对乙酰氨基酚-有解热镇痛作用 马来酸氯苯那敏-抗组胺药,能减轻流涕、鼻塞、打喷嚏症状 人工牛黄-解热镇惊作用
7、 盐酸伪麻黄碱-收缩血管,消除鼻黏膜充血,减轻鼻塞,流涕 右美沙芬-镇咳作用,24,急性上呼吸道感染,2、抗菌药物治疗:若出现白细胞升高、急性咽扁桃体炎、黄痰、黄脓鼻涕时考虑有细菌感染,可选用口服青霉素、一代头孢、大环内酯类或氟喹诺酮类。 3、抗病毒药物治疗:如无发热、免疫力正常,发病已超过3天可无需应用。若老人、儿童、免疫缺陷者,可选用利巴韦林(病毒唑),中药(板蓝根)有一定抗病毒效果。其他:奥司他韦、干扰素可选。,25,急性气管-支气管炎,概念: 是由生物、理化、过敏等因素引起的气管、支气管的急性炎症。临床上主要表现为咳嗽、咳痰等。多数于上感后继发。年老体弱者易感。 病因和发病机制: 1、
8、微生物: 常见病毒有:腺病毒、流感和副流感病毒,冠状病毒、鼻病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒等。 常见细菌有:流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌以及支原体、衣原体等。 2、物理、化学因素:冷空气、粉尘、刺激性气体等。 3、过敏因素:花粉、真菌孢子、细菌蛋白质等。,26,27,急性气管-支气管炎,临床表现 起病较急,常先有急性上呼吸道感染症状。 1、症状 全身症状较轻,发热,38左右,多于35天降至正常。初为干咳或少量黏液痰,随后痰量增多,咳嗽加剧,偶可痰中带血。咳嗽、咳痰可延续23周才消失,或演变成慢性支气管炎。,28,急性气管-支气管炎,2、体征 体征不多,呼吸音常正常或增粗,可以在两肺
9、听到散在干、湿性罗音。罗音部位不固定,咳嗽后可减少或消失。 3、实验室和其他辅助检查 周围血中WBC计数和分类多无明显改变。细菌感染较重时,WBC总数和N增高。痰培养可发现致病菌。X线胸片检查,大多数表现正常或仅有肺纹理增粗。,29,急性气管-支气管炎,治 疗 1、休息、保暖、多饮水、足够的热量。 2、对症治疗: 止咳祛痰(阿斯美、必嗽平、沐舒坦、可待因桔梗片、复方可待因等)。中成药止咳祛痰药也可选用。发生支气管痉挛,可用平喘药如:茶碱类、2肾上腺素受体激动剂等。发热可用解热镇痛剂。,30,急性气管-支气管炎,3、抗菌药物治疗:根据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物治疗。可以选用: 大环内
10、酯类(红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等); 青霉素类(青霉素、羟氨苄青霉素即阿莫西林等); 氟喹诺酮类(氧氟沙星、环丙沙星、加替沙星等); 头孢菌素类(I、II代头孢,如头孢拉定、头孢呋辛、头孢丙烯等)。 多数患者用口服抗菌药物即可,症状较重者可用肌肉注射或静脉滴注。,31,肺部感染性疾病,肺炎概述 细菌性肺炎 其他病原菌导致肺部感染,32,一、肺炎概述,概念:是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏或者药物导致。 分类:解剖分类 大叶性小叶性间质性肺炎 病因分类 细菌病毒非典型病原菌等 环境分类 社区获得性医院获得性,33,大叶性肺炎,首先在肺泡形成炎症,沿肺泡
11、间孔扩散,可累及部分肺段或整个肺段、肺叶的炎症病变。 致病菌多为链球菌 X线:肺叶或肺段的实变影。,34,小叶性肺炎,沿支气管发生,累及细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症。 常继发于其他疾病,如急支、上感、长期卧床者等。常指部分肺段或整个肺段、肺叶的炎症病变。 致病菌:细菌、病毒、真菌、非典型病原体等 X线:肺纹理增多、增粗,沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影,边缘模糊,无实变,两肺下叶受累为多。,35,间质性肺炎,炎症以间质为主,有肺泡壁的细胞增生,间质水肿。 可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起。 变化较快,体征与症状不平行。 X线:不规则的条索状影,从肺门向外伸展,可呈网状改变,肺
12、透亮度减低。,36,肺炎诊断程序:确定肺炎的诊断,CAP的诊断依据: 1、新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重, 并出现脓性痰; 2、发热; 3、肺部实变体征和(或)湿性啰音; 4、WBC10X109/L 或WBC4X109/L,伴或不伴核左移; 5、胸部X线检查显示斑片状浸润阴影或间质性改变。 以上1-4项中任何一项加上第5项,除外其他疾病,即可诊断。 HAP的诊断依据: 1、X线出现新的或进展的肺部浸润影 -发热超过38 -白细胞增多或减少 -脓性气道分泌物,37,肺炎诊断程序:严重程度评估,肺炎严重性决定于三个主要因素:局部炎症程度 肺部炎症的播散 全身炎症反应程度 主要标准:
13、需要有创通气; 感染性休克需要血管收缩剂治疗 次要标准:意识障碍或定向障碍 呼吸频率30次/分 低体温(T36) 低血压,需要强有力的液体复苏 PaO2/FiO2 250 白细胞减少(WBC4*109)血小板减少(血小板10*109) 氮质血症(BUN7mmol/L) 多肺叶浸润 一项主要标准或三项次要标准可诊断为重症肺炎,38,肺炎诊断程序:确定病原体,1.痰合格标准:每低倍视野鳞状上皮细胞25 个,鳞状上皮细胞:白细胞 107cfu/ml,污染菌 104cfu/ml ,介于两者之间,应重复培养,连续分离到相同细菌,浓度105-106cfu/ml, 两次以上,也可认为是致病菌,39,肺炎诊断
14、程序:确定病原体,经纤维支气管镜或人工气道吸引: 吸引物细菌培养浓度 105cfu/ml可认为是致病菌。 防污染样本毛刷(PSB): 细菌培养浓度 103cfu/ml可认为是致病菌。 支气管肺泡灌洗(BAL): 细菌培养浓度 104cfu/ml可认为是致病菌。 经皮细针抽吸(PFNA): 敏感性和特异性好,但容易导致并发症。 血和胸水培养:简单易行,但阳性率和特异性不高。,40,肺炎治疗,抗感染治疗:年龄、基础疾病、是否入住ICU、住院时间长短、肺炎严重程度等 抗感染治疗4872小时应对病情进行评价 如用药72小时症状未改善,主要原因为:药物未能覆盖致病菌,或细菌耐药;特殊病原体感染如真菌;出
15、现并发症或存在影响疗效的宿主因素;非感染性疾病误诊为肺炎;药物热。 抗生素停用指证:体温37.8 心率100次/分 呼吸频率24次/分 血压(收缩压90mmHg) 呼吸室内空气SO290%,或者PO260mmHg 能够口服进食 精神状态正常,41,42,二、肺炎各论,肺炎链球菌肺炎 葡萄球菌肺炎 肺炎支原体肺炎 病毒性肺炎 肺真菌病,43,肺炎链球菌肺炎(streptococcus pneumoniae),SP为革兰阳性球菌 致病力:荚膜对组织的侵袭作用 不产生毒素,不引起组织坏死或形成空洞 典型病理改变:充血期、红肝变期、灰肝变期、消散期,44,肺炎链球菌肺炎(streptococcus p
16、neumoniae),常见于既往体健患者 常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒等诱发因素 急性起病 临床症状特点: 稽留高热 咳嗽,咳铁锈色痰 胸膜痛,刺痛,咳嗽、深呼吸时加重,因肺部炎症累及部位不同可表现为肩部疼痛或上腹痛等 如果体温下降后再次发生寒战、高热需考虑并发症出现 感染蔓延播散可有脑膜炎、关节炎、心内膜炎、胸膜炎等,45,肺炎链球菌肺炎(streptococcus pneumoniae),体征:面部绯红,鼻翼煽动,口唇周疱疹,语颤增强,管状呼吸音,湿罗音 实验室检查:血常规、痰细菌学、血培养、胸部影像学等,46,肺炎链球菌肺炎(streptococcus pneumoniae),抗生素治疗:首先青霉素G 支持对症治疗:营养支持、补液、镇痛等