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表四 北京市工伤职工医疗费用报销审批表社保登记证号:单位名称(公章):第 号姓 名性 别年 龄人员类别公民身份证号码工伤证号工伤等级定点医院工伤诊断就诊医院本次诊断本次费用结算日期结算天数病案号 本次结算费用(元)收据张数报送时间区县 医保 中心 审核 记过符合工伤规定医疗费金额(元)不符合工伤规定医疗费金额(元)其中:拒付费用明细(元)审核员: 联系电话: 签章: 复审时间:注:此表一式三份,用于5万元以下区县医保中心审核的医疗费用。