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1、临床医师合理输血评价记录科别 姓名 性别：男/女病例号 临床诊断 ABO血型 Rh（D） 输血前合理评估 输血过程记录输血后的评价临床输血前合理性评估：临床医生是否依据临床输血技术规范中规定的输血适应症提输血申请 ： 是 否患者输血前病例记录：申请输血医嘱 输血医嘱 签署输血治疗同意书 填写输血申请单输血史：有 无 妊娠史：有 无过敏史：有 无初检ABO/Rh（D）血型 输血前检测：血液学：有 无免疫学：有 无输血前评估:患者状况： 检测指标： Hb g/L Plt X109/L Alb g/LPT APTT 输血适应症明确 是 否 经治医生 上级医生 输血记录 年 月 日输血开始时间 时 分
2、输血结束时间 时 分输入血液成分:红细胞悬液 U血 浆 ml血 小 板 U冷 沉 淀 U其它 输血过程的病情观察及监测 病人状态良好 一般 差输血反应无 有 发热反应 过敏反应 细菌感染 血红蛋白尿 其它 有输血反应的血液条码号： 有输血反应的填写输血反应反馈单：是 否血袋按要求保存、处理：是 否操作者 检测指标 输血24小时后 Hb g/L Plt X109/L HCT % Alb g/L其它 输注无效描述 ：临床症状无改善、检测指标无提高、出血、渗血无改善、临床症状： 改善 未改善有效输血： 是 否 经治医生 上级医生 项目分值检查内容评分标准检查情况得分住院病历首页5HBsAg、HCV、
3、HIV三项结果、血型、血液制品种类和数量每缺一项扣1分用血医嘱10医嘱时间、血液制品种类、数量、医嘱执行人、执行时间每缺一项扣1分病程记录10输血理由、目的、血液制品种类、数量每缺一项扣1分护理记录5输血起、止时间，输血不良反应情况每缺一项扣1分输血记录10配血单内容是否全面；配血、复核、发血、取血、核对签名、核对时间；每袋血制品输注起止时间、执行人签名每缺一项扣1分输血治疗同意书、自体输血知情同意书15有无输血治疗同意书（包括输注所有血液制品）；自体输血者有无知情同意书；病人基本信息、各项化验结果、医患双方签名和时间是否完整无同意书或同意书缺患方签名不得分；无医生签名扣10分；其他内容每缺一
4、项扣1分输血前检测10有否开展输血前检测；项目是否齐全；采样时间是否在输血前未检测者不得分；项目不全者每缺一项扣2分，采样时间在输血后者不得分输血会诊单5一次用血或备血大于2000毫升需要输血会诊，其它需要会诊的符合会诊要求但无会诊记录不得分输血指征的控制情况15血红蛋白大于100g/L、血细胞压积大于30%或白蛋白大于30g/L属不合理用血；无合理理由不得红细胞与血浆混用；严格掌握急诊输血指标发现明显不合理用血不得分；无合理理由红细胞与血浆混用扣10分；发现明显不合理急诊用血扣10分输血前后的评估10输血前的评估包括血常规检测、出血量等，输血后的评估主要靠血红蛋白值的提升无输血前评估扣5分，
5、无输血后评估扣5分成份输血比例5由输血科统计,各科成分输血比例不低于90%不符合的扣5分合计100输血治疗病历记录质量检查督导表 住院号 患者姓名 （第 页） 门诊号 检查项目项目内容科室医师自查运行病历终末病历检查检查医师（自查医师）输血日期 / 检查（自查）日期输血前检测输血前检测9项是否齐全是 否 是 否 检测9项医嘱是否在输血前开出是 否 是 否 检测9项抽取血样是否在输血前是 否 是 否 病历中是否有检验9项报告单是 否 是 否 8项结果是否以阳性、阴性表示是 否 是 否 紧急输血，检测结果未回是否注明是 否 是 否 输血知情同意书有无输血治疗知情同意书是 否 是 否 有无患者（患者
6、家属）签字是 否 是 否 有无医师签字是 否 是 否 签字时间是否精确到分钟是 否 是 否 除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写是 否 是 否 输血指征原则上，血红蛋白100g/L或成年患者失血量600ml者不输血是 否 是 否 输血前是否有血常规检测是 否 是 否 病历记录病程中是否有相关记录输血指征、有无不良反应、效果评估是 否 是 否 输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合是 否 是 否 出血量在麻醉记录、手术记录符合是 否 是 否 输血时间在病程记录与医嘱符合是 否 是 否 输血记录单病历中是否有输血记录单是 否 是 否 输血记录单是否
7、填写规范齐全是 否 是 否 临时医嘱（手术护理记录）输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录单符合是 否 是 否 病历首页输血品种、数量与输血记录单符合是 否 是 否 有输血不良反应者填该项病历有输血不良反应记载，但未填写输血不良反应回报单是 否 是 否 有输血不良反应回报单，但病历中无相关记录是 否 是 否 输血方式选择自体输血或异体输血是 否 是 否 临床输血管理须知1、医务部负责临床输血管理工作。（2）医务部为启动紧急抢救配合性输血的批准机构。（3）输血申请单需填写完整，特别之一经治医师和主治医师分别签字，输血前化验结果需填写，输血妊娠史需填写。（4）输血适应症，特别是血浆的适应症要严格
8、掌握。血浆严禁用于补蛋白、提高营养、提高免疫力和搭配用血。血浆的适应症根据临床输血技术规范用于大面积创伤、大面积烧伤、先天性或获得性凝血功能障碍、PT及APTT正常对照值的1.5倍。红细胞悬液的适应症如下：外科：当创伤出血患者血红蛋白70g/L须输入红细胞。血红蛋白100g/L通常无须输入红细胞。血红蛋白70-100g/L是否须输血应根据是否存在进行性器官缺血、进行性出血、血管内容量不足和氧合不佳等危险因素决定。内科：血红蛋白60g/L或红细胞压积0.2时可考虑输注。（5）输血前除血型检查外，还需感染筛查（乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体、肝功能）。（6）临床用血申请分级管理：是指医疗机构一
9、次申请备血量达到或超过10个单位的，需由患者所在科室组织讨论、科室主任签字，经输血科（血库）审核后，再报医务部门批准（急诊抢救用血除外）。同时，同一患者24小时累计用血超过10个单位且超过备血量的，需由输血科（血库）报医务部门备案，并由临床用血管理委员会进行用血后评价。（7）择期手术需要提前一天以上向血库备血。（8）每季度对科室及医师用血评价在内网上公示。输血科每月对医师合理用血情况进行评价。（9）取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书”，知情同意书明确输血方式（如自体输血或异体输血）的选择权，同意书中明确同意输血次数。希望各科室在同意书的模板上加上此两项内容。（10）输血治疗病
10、程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容，还要有不同输血方式的选择记录，输血治疗后病程记录有输血效果评价的描述，手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血和输血量要完整一致：输血量和发血量一致。（11）一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。血袋按规定返回、保存、销毁，有记录。（12）从发血到输血结束的最长时限为4小时。输血全过程的信息应及时记录于病历中。（13）发生输血不良反应，应立即通知输血科，输血科根据既定流程调查发生不良反应的原因，输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。（14）各级医生用血权限用血权限认定：计划用血量小于600毫升的，由主治医师以上职称医生签字盖章；计划用血量在800毫升1000毫升的，由副主任医师签字盖章；计划用血在1000毫升2000毫升的，由科主任签字盖章；计划用血量在2000毫升3000毫升的，由科主任签字后报输血科、医务部审批备案；计划用血量在3000毫升以上的，报主管院领导审批。如不按照上述规定执行，输血科有权拒绝配血。
