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1、第六版 edited by _RighT_Hand_ 7选5，其中针推、急救、临床答辩必考，针推也考推拿，急救只考CPR；终于考完了，我的考试顺序D1-D2-C3-C4-C5(依次为外科操作内科操作针推技能CPR临床答辩) 。老师都挺好的，会提示的。外科考了换药；内科考了胸穿，插对有红色液体流出；针推考了提插法；穴位考了昆仑、外关、风池；CPR不插电，所以没亮灯的，看胸廓起伏，记得顺序和计数，不用做完5个循环；临床答辩考了病例胁痛（肝胆湿热证）、急性病毒性肝炎（乙肝大三阳），西医考了慢性肺心病的并发症。1、中医答辩：内容参照中医执业医师实践技能考核第三站的内容，测试考生的临床思维能力。包括两项
2、内容：1提供病例资料，要求考生作出中医、西医诊断，并进行中医辨证分析；2临床问题答辩（如，试述门静脉高压的表现）。考试内容： 1、病例诊断、辩证分析（14分） 2、西医基础知识考核（6分）病例诊断、辩证分析例题： 主诉：患者排尿不畅伴尿急、尿痛8年。 患者8年前排尿开始出现尿线变细、淋漓不尽等主要症状，伴尿急、尿痛。一直未行系统性检查、治疗。 查体：四大生命体征 辅助检查：尿常规：白细胞（+）。中医临床答辩考站答题要求：作出本病的中医病证诊断、辩证分析以及西医诊断。西医基础知识考核试述有机磷农药中毒的诊断要点以及抢救措施2、病史采集：内科、外科、妇科、儿科疾病的标准化病人的问诊及中西医初步诊断
3、。以各临床医学院内、外、妇、儿各科选取的病例材料培训标准化病人用于问诊考核。问诊包括内、外、妇、儿四科，每天随机抽取12科考核；内科问诊考核内容： （1）内科：消化（胃痛、黄疸）、呼吸（感冒、咳嗽）、心血管（心悸）、肾脏疾病（水肿）、消渴 （2）外科：消化（阑尾炎、黄疸）、泌尿系统疾病（泌尿系感染、泌尿系结石（10号、11号考到） （3）儿科：腹泻、急惊风、咳嗽、水肿疾病 （4） 妇科：盆腔炎、恶露不绝、崩漏、异位妊娠等疾病大致思路：一、现病史 1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病发生、发展、变化情况及相关鉴别诊断情况. 询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；. 根据主诉了解主要症状的发生、发展、
4、程度、持续时间、缓解方式或加重方式及演变情况；. 了解主要症状的局部情况，如部位、性质、范围、边界、 有无肿胀渗液、对肢体功能的影响等；. 了解全身或伴随症状情况；. 了解饮食、睡眠、二便情况；. 了解是否存在相关鉴别诊断症状； 2、诊疗经过 是否到医院就诊？是否作相关检查？结果如何？ 治疗经过？用药情况？效果如何？二、相关病史 1、既往史： 与该疾病有关的相关其他病史； 既往类似病史； 2、过敏史：药物及食物过敏史 3、个人史：生长情况、疫区疫水接触情况、不良嗜好 4、家族史：家族类似病史或遗传 5、婚育史：妇女经带胎产情况，小儿传染接种史，疹痘惊疳嗜食偏。十问歌：问诊首当问一般，一般问清问
5、有关。一问寒热二问汗，三问头身四问便。五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辩。九问旧病十问因，再将诊疗经过掺。个人家族当问遍，妇女经带并胎产。小儿传染接种史，疹痘惊疳嗜食偏。一定要按照评分表说或者做出来，步步为营拿分。3、体格检查：心脏体格检查、肺部和胸部体格检查、腹部体格检查牛B体查-柳：一、胸部 胸廓：胸对称无畸形，未见局部隆起，异常搏动或胸壁静脉曲张，胸壁无压痛，弹性可。 乳房：双侧乳房对称，未见橘皮样变或浅表静脉曲张，乳头无内陷或渗液；触诊双侧乳房柔软，弹性感，各象限未触及压痛或包块，腋窝、锁骨上下窝均未触及肿大淋巴结。 肺脏： 视诊：肋间隙无增宽，腹式呼吸为主，两侧呼吸运动对称，呼吸频率、节
6、律及深度正常； 触诊：胸廓扩张度可，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感。 叩诊：肺部叩诊呈清音，肺上界46cm，肺下界在锁骨中线、腋中线、肩胛下线分别为第6、第8、第10肋，肺下界移动度68cm 听诊：听诊可问及支气管呼吸音、肺泡呼吸音及支气管肺泡呼吸音，强弱正常，听觉语音正常，未闻及病理性呼吸音、干湿罗音或胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显，心尖搏动处约位于第五肋间隙左锁骨中线内侧0.51cm处，搏动直径约2.0cm。 触诊：心尖搏动处约位于第五肋间隙左锁骨中线内侧0.51cm处，搏动直径约2.0cm。无抬举性心尖搏动或负性心尖搏动，未触及震颤或心包摩擦感。 叩
7、诊：心界不大，心浊音界与前正中线距离如下表所示：右（cm）肋间隙左（cm）23 23 23 3.54.534 56 79 听诊：心率80次/分，律齐，P2A2，各瓣膜听诊区未闻及奔马律、开瓣音、卡嚓音等额外心音，未闻及杂音及心包摩擦音。 腹部： 视诊：腹平坦，两边对称，无膨隆或凹陷，腹部呼吸运动正常，无皮疹、色素沉着、条纹或瘢痕，脐无突出或凹陷，未见疝，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型或蠕动波，上腹搏动不明显。 听诊：肠鸣音45次每分，未闻及振水音、血管杂音或摩擦音。 叩诊：腹部叩诊呈鼓音，肝上界位于第5肋间（右锁骨中线），肝浊音区（右锁骨中线）911cm，无肝区叩击痛，移动性浊音（-），双肾区叩击
8、痛（-）。 触诊：腹软，无压痛及反跳痛，无液波震颤，全腹未触及包块。肝脾肋下未及，双肾、膀胱、胆囊未及，墨菲征（-），麦氏点（-）。4、内科操作：腹、腰、胸、骨穿刺术胸腔穿刺：【适应征】（15分）1.诊断性穿刺，以确定积液的性质。2.穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏压迫或抽吸脓液治疗浓胸。3.胸腔内注射药物或人工气胸治疗。【禁忌症】（5分）出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。【准备工作】（10分）1.向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。2.器械准备：胸腔穿刺包，手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药、5ml注射器）、椅子、痰盂。如需胸腔内注药，应准备好所需药品。3.
9、胸腔穿刺同意书签订。【操作方法】1.病人体位：患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上，不能起床者，可取半卧位，患侧前臂置于枕部。（5分）2.穿刺点定位：（15分）胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记。常选择肩胛下角线79肋间。腋后线78肋间。腋中线67肋间。腋前线56肋间。包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺。气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线45肋间。3.消毒：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm.解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是
10、否通畅，铺盖消毒孔巾。（10分）4.局部麻醉：以5ml注射器抽取2%利多卡因5ml，在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，先在皮下注射出现一个小皮丘，注射前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。（10分）5.穿刺：先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上50ml注射器，由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记载并送化验检查，抽液量首次不超过600ml
11、，以后每次不超过1000ml.若需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。气胸抽气减压治疗，在无特殊抽气设备时，可以按抽液方法，用注射器反复抽气，直至病人呼吸困难缓解为止。（20分）6.术后处理（10分）（1）抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，让病人静卧休息。（2）观察术后反应，注意并发症，如气胸，肺水肿等。腹腔穿刺：适应证 抽液做化验和病理检查，以协助诊断； 大量腹水引起严重胸闷，气短者，适量放液以缓解症状； 行人工气腹做为诊断和治疗手段； 进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血；禁忌证严重肠
12、胀气，或疑有巨大卵巢囊肿；妊娠；因既往手术或炎症致使腹腔内有广泛粘连者；躁动，不能合作或有肝性脑病先兆。准备物品：腹腔穿刺包、手套、治疗盘、（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局麻药、5ml注射器）腹带、安全针、塑料垫单及中单、水桶、无菌试管46只(留送常规、生化、细菌、酶学及病理细胞学检查标本)。备好急救药品如肾上腺素及苯甲酸钠咖啡因等。方法1.嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。（5分）2.取平卧位或斜坡卧位。如放腹水，背部垫好腹带。3.穿刺点选择：（20分）（1）脐和髂前上棘间连线外13和中13的交点为穿刺点。放腹水时通常选用左侧穿刺点。（2）脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左或右11.5cm处。（3）
13、若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。4.常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾，并用2%利多卡因2ml作局麻，须深达腹膜。（5分）5.作诊断性抽液时，可用1718号长针头连接注射器，直接由穿刺点自上向下斜行刺入，抵抗感突然消失时，表示已进入腹腔。抽液后拔除穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。（10分）6.腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端连接一盛有5001000ml无菌生理盐水的输液瓶，倒挂输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至
14、床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取瓶中液体作检验。拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。（20分）7.腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自上向下斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内。放液不易过多，过快，一般每次不超过3000ml.放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。（10分）注意点：、大量放腹水可能引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等严重并发症，故除特殊情况外，一般不予放液。一般每次放腹水不宜超过3000ml。、腹水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液。、腹腔穿刺放液术后，患者应卧床休息至少12h。腰椎穿刺术适应证1、脑和脊髓炎症性疾病的诊断。2、脑和脊髓血管性疾病的诊断。3、区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。4、气脑造影和脊髓腔碘油造影。5、早期颅高压的诊断性穿刺。6、鞘内给药。7、蛛网膜下腔出
