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疫情期间行程说明本人 因 原因离开泉州到 （目的地、具体到门牌号），现将行程说明如下：一、去程：离开泉州日期及时间：乘坐交通工具类型及航班号（车次）： 详细行程信息：二、返程：返回泉州日期及时间：乘坐交通工具类型： 航班号（车次）：详细行程信息：三、健康信息说明：1、本人此次行程身体健康是否异常。 是 否2、本次行程同行人员身体健康是否异常。 是 否3、此次行程是否有接触到确诊或疑似新冠患者。是 否4、此次行程是否有接触到境外回国人员。 是 否本人承诺以上填写的信息真实、绝无隐瞒。说明人：日期：
