医疗费用的控制与医疗保险支付方式的改革

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1、宏巩锂济研 2 0 1 2 年 第 5 期 医疗费用的控制与 医疗保险支付方式的改革 王 阿 拥 内容提要近些年来 ， 世界各 个国家医疗费用 的持 续攀升 ， 并由此 引发 的政府公共卫 生预算的不 断增长和居 民医疗消费支 出的不断扩大 ， 已引起 了 各方 面的广泛 关注。 探 究费用上 涨的原因 ， 制 定相 应的政 策来遏制 医疗 费用快速上涨 ， 已成为各国政 府 的重要任务 ， 本文认 为 ， 在我 国 目前情 况下 ， 医 疗保 险支付 方式的改革是 解决 医疗 费用增 长过 快 最根 本和 最有效的措施。 关键词 医疗 费用 医疗保 险 支付方式 近些年来 ， 医疗需求 和医

2、疗费用 的持续攀升 ， 已 引起 了世 界各 国政 府 的广泛关 注 ， “ 看病 贵 ” 也 成为我 国普通居民的共同感受 。 尽管我 国政府 已采 取 了许多行政调控措施 ， 如实行 医院分类管理 、 药 品最高限价 以及医药分离等 ， 但效果 并不理想 。 其 中最重要 的原因是我们现有的医疗保障支付方式 ， 形成 了一种对供 给方过度供给和需求方过度消 费 的激励 ， 从 而推动 了医疗费用 的上涨 。 因此 ， 改革 现有 的医疗保 险支付方式是遏制 医疗费用上涨 的 最根本和最有效的措施 。 一 、我国医疗费用上涨的现实描述与原 因解析 改革开放以来 ， 随着我 国公费医疗到医疗保

3、险的 医疗体制改革的推进， 医疗费用的上涨和居 民医疗消 费支m的增长成为不争的事实。 具体情况见表 1 。 从表 1 可 见， 在过去 的 l 5 年 问 ， 我 国卫生总 费 用增 长 了 9 倍 多 ， 人均 医疗 费用增 涨 了 8 倍 ， 居 民 一 次就诊 费用和住 院费用增 长也超过 了4倍和 1 3 倍 医疗 费用 的快速增长原 因是多方面的 ， 主要 可 7 6 表 1 我 国医疗 费用变化情 况 总费用单位： 亿元， 其他 单位 ： 元 卫 生 人均卫生 一次就诊 住院病人 年 份 总费用 费用 费用 人均医疗 费 1 9 9 5 2 l 5 5 1 3 l 7 7 9 3

4、 99 4 7 3 3 2 0 0 o 45 8 6 6 3 3 61 9 88 5 l 6 6 7 8 2 0 0 2 5 7 9 003 4 5 0 7 9 96 3 5 9 7 7 2 0 0 3 6 5 9 4 7 O 5 9 0 5 l O8 - 2 3 9l O 7 2 O o 4 7 5 9 5 7 l 5 8 3 9 ll 8 0 4 2 8 4 8 2 0 0 5 8 6 6 8 1 9 6 6 2 3 l 2 69 4 6 61 5 2 0 0 6 1 0 7 6 6 O 0 8 2 8 0 I 2 8 7 4 6 6 8 9 2 0 0 7 l l 2 8 9 5 8 5

5、 4 4 1 3 5- 8 4 9 6 4 4 2 0 0 8 l 45 3 5 4 1 0 9 4 5 l 3 8 3 5 2 3 4 1 2 0 0 9 l 7 5 41 9 l 31 4 3 1 5 20 5 6 8 4 1 2 01 0 l 9 6 0 3 0 l 4 4 0 3 l 6 6 61 9 3 9 注 ： 一 次就 诊 费用 和住 院病 人 人均 医疗费 用 为各类 医 院的 平 均费用 。 资料来源 ： 根据卫生部历年 中国卫生统训 年鉴 和 生 事业发 展公报 计 算得 归结 为j个方 面。 ( 一 ) 医疗产品和服务的特殊性 所导致的过度 供给和消费， 拉动 了医疗

6、费用的增长 经济理论分析表 明， 医疗服务市场是一个具有 严重市场失灵 的市场 ， 具体表现为竞争的缺乏和供 需双方信息失衡 。 由于进入的限制和医疗服务技术 特有的专业性 ， 使得医疗产 品供给方 的代表 医 生具有信息优势 ， 他们会凭借对疾病的 了解和治疗 方法 的充分的信息 ， 诱 导患者过度地消费 ， 从 而增 加医疗产品和服务 的供给 。 因此 ， 由供 给方诱导需 求所引起的医疗消费的增加 ， 必然不断地拉动医疗 费用 的上升。 ( 二 ) 医疗产品和服务 的价格上 涨。 也推动 了医 宏观锂济研 2 0 1 2 年 第 5 期 疗费用的攀升 在传统的计划经济体制下 ， 居 民医

7、疗 问题 的解 决是通过政府融资提供的“ 低水平 、 广覆盖” 的福利 性的医疗保障制度来实现的。 这一实物供给型的医 疗保健制度安排 ， 使得 医疗产品和服务的价格既不 反 映生产 的成本 ， 也 不反映实际的供求 ， 医疗费用 涨 幅不大。 改革 开放 以后 ， 随着原 有的福利性医疗 保障制度的解体 ， 市场化医疗体制改革的推进， 必 然会使 得原来 严重背离成本 的医疗 产品和服务 的 价格逐步通过市场机制的作用得到矫正 。 随着 医疗 技术 的不断进步和医疗服务质量的不断提升 ， 医疗 供给成本也在不断地上升 ， 居 民收入 的提高和健康 意识 的增 强 ， 医疗需求 也在不断地增长

8、 。 由需求拉 动和成本推动的医疗费用上涨不可避免， 因而医疗 费用 的持续攀升成为一种必然的趋势。 ( 三 ) 医疗产品和服务的特殊 支付方 式， 进一步 刺激 了医疗费用的上涨 与其他商品的交易支付方式不 同的是 ， 现在世 界上 大多数 国家 ， 包 括我国在 内， 对 居 民均实行强 制性的社会统筹医疗保险或政府全民性医疗保障。 在这种保 障制度 下 ， 患者享受 医疗 服务时 ， 通常不 是直接全额支付医疗 费用 ， 而是 由医疗 保险机构和 政府等第三方来支付 。 在这样一种支付方式下， 需 求者在使用 医疗产品和服务时 ， 面对的是零 的边际 成本。 这样 ， 由于使用者缺少预算

9、约束 ， 便 自然会发 生过度消费。 即使在共付制情况下 ， 使用者实际支 付 的医疗产 品和服 务的价格也远远小 于实 际发生 的医疗费用， 这仍将导致医疗服务的利用大大超过 在完全支付价格下的需求 ， 形成需求膨胀。 可见 ， 医 疗服务费用特殊的支付方式， 必然引发由需求刺激 的医疗价格的不断上涨。 二、 医疗保 险支付方式的比较及制度基 础分析 医疗保险的支付方式， 是指医疗费用支付的途 径和方法。 不同的支付方式， 会形成医疗服务的供 给者 、 需求者 以及医疗基金经营者之 间不 同的制约 关 系。 从世 界范围来看 ， 医疗 保险支付 的方式 主要 有 以下几种典 型的形式 ： (

10、 一 ) 总额预算制 这是一种比较传统的医疗保险支付方式 ， 也是 一 种计划性较强的支付方式。 这种支付方式就是由 政府 部门或保险机构 与供方协商确定某 一医疗卫 生机构一定时期的总额， 保险机构在支付供方费用 时 ， 不论 供方实际发生费用 多少 ， 都 以预算作 为支 付的最高限额 ， 卫生机构对参保病人提供规定的服 务， 并 自主决定预算款项的使用。 这种支付方式的 优点 ， 一是 医院的收入不能随服务量 的增加和病人 住 院 日的延长而增加 ， 对 医院服务量方面有较强的 预算 约束 ， 因而能有效地控制 费用 。 二是 由于事先 确定预算数额 ， 并实行费用封顶 ， 简单易行 ，

11、 且管理 成本 较低 。 但 这种支付方式也存在着 弊端 ， 在 一个 预算期 内， 总额预算方式会刺激供方通过减少服务 来降低成本， 然而从长期来看 ， 对成本控制的力度 取决于对预算额度 的制定 方式 ， 如果 以上一个预算 年度 内的支出作为新一个年度预算指标 ， 就会混淆 高效率 的 医院与低效率 的医院在资源利用方 面的 差别 。 同时 ， 为了有效控制费用 ， 医院会人为地控制 住 院率或缩短住院 日， 医疗的质量难 以保证 。 因此 ， 要提高总额预算制 的效率 ， 就必须根据医疗服务需 求 的变化来不断调整预算 ， 即能够提供充足的预算 以保证医疗服务的质量 ， 又能够保证足够

12、的预算压 力促使医疗机构降低成本 以提高医疗服务的效率 。 总额预算制的实施 ， 还必须要求有权威的机构 来确定预算数额 ， 以保证预算额度的硬性制约。 这 样既避免了讨价还价， 也杜绝了随意变动。 因此， 这 种制度 比较适 用于 由政府提供 的全 民医疗保险和 社会医疗保险的国家， 世界上一些实施全民福利性 的医疗保障的国家均采取这种医疗保 障支付方式 ， 如英国 、 德 国等。 ( 二 ) 按服务项 目支付制 这是 目前世 界上许 多国家普遍使用 的一种后 付制医疗保险支付方式。 这种方式的实施 ， 是由国 家或全 国性 的医疗 价格管制部 门制定 指导性 的医 疗价格 ， 由医疗机构

13、和医疗保 险组织协商之后 ， 确 定医疗服务收费标准 ， 医疗机构按照此标准提供医 疗服务 ， 保险机构按实 际发生的医疗费用来支付 。 这种支付方式的特点是 ， 医院收入同提供服务项 目 多少直接相关 ， 医生行 医行 为不受约束 ， 其好处是 能够提高医疗服务利用率和质量。 但弊端是 ， 不限 定的按服务项 目支付会激励医疗服务的过度使用 ， 77 宏巩锃济 研 定 2 0 1 2 5 1tB 因为在医疗信息失衡和第三方付费的情况下， 消费 者是根据供方提供的信息来决定消费需求的， 经济 利益 的诱 因会促使提供 者增 加服务量 ， 出现“ 诱导 需求 ” 。 即使 实行 价格控 制 ，

14、也会 由于 医疗机构转 而通过分解服 务和增加诊次的过度提供服 务的行 为达不到效果 ， 医疗 费用 的上涨难 以控制 ， 卫生 资 源浪费现象严重。 按服务项 目支付制， 比较适合于 经济 比较发达且社会 和商业保险机构积 累较多 的 闫家。 ( 三 ) 按人头付 费制 这种方式是供方在固定的时期内， 以预先支付 每个 入保者 的保 险费用来补偿其合 同规定 内的一 切医疗 费用 ， 不再另行收费 。 采取按 人头 支付 医疗 费用形式 的最大好处是 ， 能够从经济上刺激医疗服 务 的提供者 降低成 本来扩大收益与支 出之 间的差 额 。 因为保险机构 和医疗服务机构事先将人头费用 确定下来

15、 ， 会促使供 给方 自觉采取 费用控制措施 ， 如疾病 预 防 、 开展健康 教育 、 定期体检 等活动 ， 以 期最大 限度地 降低 发病 率 ， 减少 费用开支 。 这种 支 付方式的弊端是 ， 可能会诱导供给方选择低风险的 入保者以降低服务费用 ， 并 限制所提供 服务 的数量 和质量 。 按人头付 费的方式 比较适 合医疗管理 能力 较 强的国家， 它实施的基础是费用支付机构要有足够 的能 力来监控 医疗 服务 ， 同服务集 团谈 判 ， 通过制 定风 险平衡 计划来 合理地 确定 人头保 险费率 ， 等 等 。 同时 ， 这种医疗保 障的支付方式也适用 于初级 的医疗服务机构提供基本医疗的补偿方式。 ( 四 ) 按病种付 费制 这种支付方式是根据国际上对疾病的分类方 法 ， 将住 院病人疾病按诊 断分类 ， 再 根据有无并发 症 及轻重程度来分组分级论价。 这种付 费方式的特 点是医院收入与每个病例及其诊断有关， 而与治疗 这个病例 的实际成本无关 ， 从 而激励医院为获得利 润主动降低成本。 同时也会使保险方对受保人的每 次住院费用都有准确的预算， 以平衡收支。 这种方 式的负面效应在于 ， 可能促使供方愿意或选择接受 那些在疾病分类 中需要低费用的病人 ， 或者将病人 诊 断为高费用病例种类归人医疗记 录以增加补偿 。 按病 种付 费方式实施的前